Gjeldende klinisk praksis ved norske PCI-sentre er at pasienter overnatter på avdeling eller sykehotell etter ukomplisert PCI-behandling av stabil angina. Stabile pasienter i denne kategorien bør kunne utskrives samme dag etter tilstrekkelig observasjon.
Det er i dag vanlig praksis at pasienter behandlet med perkutan koronar intervensjon (PCI) for stabil koronar hjertesykdom (CAD) observeres i sykehus til neste dag. Allerede i 1995 beskrives samme dags utskrivning etter ukompliserte prosedyrer (1). Man brukte da andre typer antikoagulantia enn i dag. Lav forekomst av alvorlige komplikasjoner er rapportert selv etter femoral tilgang med relativt store hylser (8 french) og bruk av lukkeanordning. I samme artikkel beskrives en økonomisk analyse hvor man konkluderte med at denne praksisen også var forbundet med lavere kostnader (2).
Sentre som gikk over til radial tilgang tidlig i 1990-årene kunne rapportere at både de over og under 75 år kunne skrives ut samme dag etter ukomplisert elektiv PCI-behandling, uten økt komplikasjonsrisiko (3). Gjennomgang av nyere litteratur viser at tidlig utskrivning av pasienter som har gjennomgått ukomplisert PCI-behandling for stabil koronarsykdom, er trygt (4, 5).
Sykehuskostnader og overbelegg
Utskrivning samme dag kan gi opptil 50 % reduksjon av sykehuskostnader sammenlignet med dagens rutiner (6). I en fersk norsk studie dokumenterer man en reduksjon i median liggetid fra 1,25 til 0,24 dager ved overføring samme dag av pasienter behandlet med perkutan koronar intervensjon for akutt koronarsyndrom til henvisende sykehus. Dette resulterte i reduksjon av behandlingskostnader (7).
Studier viser en signifikant økning i sykehusdødelighet ved overbelegg over 92 %. Noen land har tatt konsekvensen av dette og har satt forsvarlighetsgrensen på 85 % av tilgjengelig sengekapasitet (8, 9). Konsekvenser av svært høyt belegg er blant annet at faren for feilbehandling øker, og driften blir mindre effektiv. Det er også i en dansk studie dokumentert økt dødelighet (10). Økningen av antall innlagte eldre pasienter fører med seg flere og mer sammensatte diagnoser og lengre liggetid i sykehus. Tiltak som kan redusere overbelegg, vil derfor indirekte og direkte kunne gi bedre pasientbehandling. Det blir mindre bruk av dyre pasientsenger etter PCI-behandling slik at man kan opprettholde en sengebufferkapasitet for dem som trenger det mest. Dette vil sannsynligvis også gi økonomisk besparelse og frigjøre personellressurser.
Årsrapporten for 2014 fra Norsk hjertekirurgiregister viser at årlig PCI-antall ligger stabilt på ca. 12 000 prosedyrer fra 2010, mens årlig antall bypassoperasjoner (CABG) er fallende – fra 3 430 i 2004 til 1 709 i 2014 (11). Ved gjennomgang av lokale PCI-prosedyretall for 2014 fra Stavanger universitetssjukehus ser man at ca. 40 % av prosedyrene var planlagte prosedyrer hos pasienter med stabil koronarsykdom. Gitt at pasientfordelingen er lik ved de fleste PCI-sentre, vil en betydelig andel pasienter, anslagsvis ca. 4 000 – 5 000, kunne bli vurdert for utskrivning samme dag. Det kan resultere i drastisk reduksjon av liggetid, mer rasjonell utnyttelse av sengekapasitet og bedre bruk av helsepersonell.
Pasientutvelgelse og sikkerhet
Nøye kriterier for pasientutvelgelse må utarbeides, og pasientenes ønsker bør tas hensyn til. Ukomplisert radialis- eller femoralisprosedyre med tilfredsstillende resultat er det viktigste inklusjonskriteriet, mens symptomatisk hjertesvikt, dårlig nyrefunksjon og lang avstand fra PCI-senter er noen av de viktigste eksklusjonskriteriene (12). Eksklusjonskriteriene må være tydelige for å bevare pasientsikkerheten. Antall PCI-prosedyrer ved bruk av radial tilgang er økende internasjonalt (13). Det forenkler tidlig utskrivning av pasienter og reduserer observasjonstiden. Risikoen for komplikasjon med blødning fra innstikksted er også blitt betydelig redusert etter overgang til radialisprosedyrer (13). Overgang til radialisprosedyrer og etablering av «radialisstue» er innført ved de fleste norske PCI-sentre. Det gir bedre pasientflyt, noe som er helt sentralt i dagens overfylte avdelinger med stadig kritisk overbelegg. Forekomsten av komplikasjoner i form av karskade med blødning og kompartmentsyndrom i armmuskulatur er lav (14).
Behov for troponinmåling etter PCI-behandling ved en ukomplisert prosedyre hos stabile pasienter er omdiskutert (12), da det er vist at troponinstigning opptil fem ganger øvre referansenivå har liten prognostisk verdi (12). Ved ukomplisert prosedyre uten prosedyrerelatert langvarig smerte, redusert blodstrøm – enten i hoved- eller sidegren – eller prosedyrerelatert arytmi, har beskjeden troponinstigning liten praktisk betydning. Man har overført og testet erfaringen fra stabile pasienter til pasienter med akutt koronarsyndrom (15).
Oppfølging og implementering
Pasientsikkerhet og -tilfredshet er sentralt i denne strategien. Ved at PCI-operatøren har anledning til å ta utskrivningssamtalen selv, kan informasjonsbehovet dekkes på en tilfredsstillende måte og kontinuiteten i pasientbehandlingen bli bedre. Dette kan igjen forebygge usikkerhet som skapes av utilstrekkelig og/eller motstridende informasjon fra forskjellige aktører rundt pasienten. Oppfølging med telefonkontakt dagen etter utskrivningen kan gi trygghet både for pasient og behandlende senter. Denne oppfølgingen bør utføres av personell som har god kjennskap til PCI-prosedyrer og erfaring med hjertepasienter, gjerne spesialsykepleiere som var involvert i den aktuelle pasientbehandlingen dagen før. Man vil kunne fange opp eventuelle komplikasjoner og samtidig ha mulighet for å gi relevant informasjon og kunne svare på spørsmål som kan dukke opp etter hjemreise.
Vi har startet en prospektiv studie (Stavanger UncomPlicatEd Elective PCI Same DaY Discharge Study – SPEEDY study) med randomisering av pasienter enten til utskrivning samme dag eller standardrutine (16). Ved bruk av standardiserte spørreskjemaer vil vi måle pasienttilfredsheten og foreta en begrenset økonomisk analyse.
