Vår artikkel om keisersnitt ved trisomi 13 og 18 har avfødt debatt (1). Takk til Kristoffer Brodwall for tilsvar (2). Vi er enige i argumentasjonsrekken angående den lave absolutte risikoen for komplikasjoner ved keisersnitt og ved senere svangerskap for de få som får utført keisersnitt pga. foster med trisomi 13/18. Diskusjonen om komplikasjoner må imidlertid trekkes utover denne sjeldne indikasjonen. Dersom man kun legger vekt på at den absolutte risikoen er lav for hver enkelt kvinne, vil det i det hele tatt være vanskelig å avvise ønsker om keisersnitt. Man antar at det ved 10 – 15 % av fødsler er god indikasjon for keisersnitt (3), altså at nytte overstiger risiko og kostnader. Det at vi i Norge ligger i overkant av denne frekvensen skal likevel ikke innebære at man automatisk avviser keisersnitt på nye indikasjoner eller til nye grupper. Både for hver pasientgruppe og hver enkelt pasient må man vurdere om indikasjonen er tilstrekkelig sterk til å oppveie ulempene. For å gi kvinnene mulighet til et informert valg er det av betydning at hun er godt informert om mulige komplikasjoner både ved det aktuelle keisersnittet og ved senere svangerskap. Utfordringen er at vi ikke vet om det er en helsegevinst og hvor stor den eventuelt er for denne pasientgruppen. Da er det vanskelig både for legen og kvinnen å avveie risiko og nytte.
Takk også for innlegget fra Odd Gunnar Paulsen. Vi er enig i at overvåkning ved fødsel vil kunne fange opp fostre som er i risiko for ikke å overleve fødselen. Artikkelen til Nagase og medarbeidere (4) som Paulsen henviser til, er nyttig fordi den, sammen med andre nyere artikler, bidrar til å nyansere den tidligere helt negative prognosen ved trisomi 13/18. Om den utgjør et bevis for nytten av keisersnittforløsning, er vi mer spørrende til. Det er utvilsomt en styrke at artikkelen omfatter et stort antall barn med trisomi 18. Fordi ulike behandlingsvalg var resultat av dialog med foreldrene og ikke av randomisering, er det vanskelig å si noe om hva som har bidratt til ulikheter i utfall blant pasientene. Man kan ha avgrenset behandlingen mest for pasienter med komorbiditet og dårligere prognose. Det er likevel viktige funn at median overlevelsestid for alle pasienter var 3,5 dager, og overlevelsesraten ved ett år var 3 %. Disse funnene bekrefter at mange av barna overlever fødselen og får tid sammen med foreldrene, men at langtidsoverlevelsen er lav. Nytten i artikkelen ligger derfor, mener vi, i dens gode beskrivelse av deres lyttende og sensitive tilnærming til foreldre som venter barn med trisomi 18. Her har vårt medisinske miljø utvilsomt mye å lære. Som vi håper at det fremgikk av vår artikkel, vil det, på tross av vilje til en dypere nyansering, likevel være mulig å vekte de etiske spørsmålene og verdiene i behandlingsvalg ulikt.
