Takk til Fredheim og medarbeidere for en ryddig gjennomgang av etiske betraktninger omkring keisersnittsforløsning ved kjent trisomi 13 og 18 hos barnet i Tidsskriftet nr. 7/2016 (1). På et punkt stiller jeg meg imidlertid kritisk til vurderingen av sakens faktagrunnlag, når forfatterne skriver at «Avgjørende for Ruud Hansen og Haugen er at keisersnitt innebærer betydelig økning i relativ risiko og (…)». Det presiseres ikke «risiko for hva», men uansett er relativ risiko ikke den relevante parameteren. Relativ risiko er egnet til å påvise assosiasjoner mellom fenomener og kan således belyse årsakssammenhenger, men for enkeltpasienter er det økning/reduksjon i absolutt risiko som er av interesse. Og etiske valg innebærer valg for, og sammen med, enkeltpasienter. Relativ risiko kan brukes til å beregne absolutt risiko, men kun hvis man også tar hensyn til basisfrekvensen av den aktuelle tilstanden.
For å konkretisere dette i den aktuelle saken, kan vi låne tall fra en artikkel Fredheim og medarbeidere nevner blant sine kilder (2). Der fremkommer det for eksempel at forekomsten av placenta previa er 2,2 per 1 000 i andre svangerskap dersom første svangerskap ble vaginalt forløst, og 3,3 per 1 000 dersom første svangerskap ble forløst med keisersnitt. Dette gir statistisk signifikant økt odds ratio på 1,4 (kan tolkes som relativ risiko fordi utfallet er sjeldent), men den absolutte risikoøkningen er kun på 0,1 %, altså neglisjerbart for den enkelte kvinne når hun skal vurdere alternative forløsningsmetoder.
Uterinruptur er komplikasjonen med høyest odds ratio (på 37) for svangerskap som etterfølger keisersnitt. Men fordi uterinruptur er sjeldent gir dette kun knapt 0,2 % økning i absolutt risiko: For gravide kvinner som tidligere har hatt keisersnitt er sannsynligheten for å unngå uterinruptur faktisk 99,8 %, mens tilsvarende tall er for gravide som tidligere har hatt vaginalforløsning er 99,994 %. Jeg tviler på om dette er en opplysning som vil skremme kvinner fra å be om keisersnitt, hvis de ellers har gode grunner for å ønske det.
Dersom man argumenterer fra et befolkningsperspektiv betyr dette at man kan forvente én ekstra uterinruptur for hvert 500. keisersnitt som blir gjort. Men i dette perspektivet er det vesentlige å redusere unødvendige keisersnitt generelt, og ikke knyttet til barnets diagnose eller prognose. Fordi trisomi 13 og 18 er såpass sjeldent, vil en restriktiv praksis når det keisersnitt for disse barna utgjøre en ekstremt liten forskjell for folkehelsen og helseøkonomien i Norge, slik at dette heller ikke blir et tungtveiende argument.
Optimalt skulle man vurdert samlet økning i absolutt risiko for alle uønskede hendelser.
