I den nye sepsisdefinisjonen vektlegges infeksjonsutløst organdysfunksjon. Den nye definisjonen er mer presis enn den gamle. Men det er ved å forebygge organsvikt vi oppnår best overlevelse hos pasienter med alvorlige infeksjoner.
To SIRS-kriterier? Det får man av å løpe etter bussen.
Utsagnet får stå som illustrasjon på en nokså utbredt holdning til den internasjonale sepsisdefinisjonen vi har hatt siden 1992 (1). Den favnet for vidt til å være klinisk anvendelig og fremsto samtidig som begrensende – pasienter med infeksjon og organsvikt, men uten to eller flere SIRS-kriterier, falt utenfor sepsisdefinisjonen. Definisjonen manglet både spesifisitet og sensitivitet (2).
Det kom derfor ikke som noen overraskelse da JAMA i februar 2016 publiserte The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) (3). Dette arbeidet ble initiert av det amerikanske Society for Critical Care Medicine (SCCM) og European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Disse organisasjonene utpekte hver sin representant, som i sin tur rekrutterte ledende sepsisforskere til arbeidet. Det er 19 mannlige, vestlige medforfattere av konsensusdokumentet. Ingen kvinner, pasientgrupperinger, myndighetsrepresentanter eller andre interessenter har vært representert i gruppen. Det var heller ingen representanter fra fattige land (der sepsis tar flest liv) blant forfatterne (4). JAMA har så langt refusert debattinnlegg som kritiserer dette.
De gamle sepsiskriteriene omfattet pasienter med alvorlige infeksjoner, men organdysfunksjon var ingen absolutt forutsetning. Nå defineres sepsis som «livstruende organsvikt som følge av dysregulert vertsrespons mot infeksjon». Dette manifesterer seg som en akutt endring i SOFA-skår på ≥ 2 poeng og assosiert mortalitetsrate på 10 % eller mer (5).
SOFA-skår (Sequential Organ Failure Assessment) gir en enkel samleskår av seks organsystemer (respirasjon, sirkulasjon, koagulasjon, lever, nyrer, sentralnervøs respons). Skåringen gjøres daglig, slik at pasientens tilstand kan følges over tid. Skåren ble primært utviklet for sepsispasienter, men er senere validert til også å gjelde andre typer intensivpasienter (6).
Det er også blitt introdusert et klinisk screeninginstrument, quick-SOFA (qSOFA), med enkle indikatorer på alvorlig sykdom (tab 1) (1, 3, 5). Dette retter opp svakhetene ved den forrige definisjonen, som omfattet for mange pasienter uten alvorlig sykdom. Det har også vist seg at en stor del av dem med infeksjonsutløst organsvikt ikke ble fanget opp av SIRS-kriteriene (2). De nye kriteriene skaper imidlertid sine egne utfordringer:
|
Tabell 1 Sepsis – gamle og nye kriterier
|
|
|
Klinisk mistanke om eller bekreftet infeksjon +
|
|
Gammel definisjon
|
Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (1)
|
|
Sepsis
|
≥ 2 SIRS-kriterier (temperatur, respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens, leukocytose /-peni)
|
|
Alvorlig sepsis
|
Organsvikt
|
|
Septisk sjokk
|
Sirkulasjonssvikt
|
|
Ny definisjon
|
Sepsis-3 (3)
|
|
Sepsis¹
|
Δ ≥ 2 SOFA-poeng² (5)
Klinisk skår: ≥ 2 qSOFA³ (Ikke tilstrekkelig for å stille diagnosen sepsis, kun indikator)
|
|
Septisk sjokk
|
Behov for vasoaktive legemidler for å opprettholde middelarterietrykk > 65 mm Hg, og s-laktat > 2,0 mmol/l til tross for adekvat væskebehandling
|
|
[i]
[ii]
|
Sepsis er etter dette en tilstand med svært høy dødelighet: Pasienter som oppfyller kriteriene for sepsis vil ha en dødelighet på > 10 % (3), og ved septisk sjokk er dødeligheten > 30 % (7). Den nye definisjonen vil med nødvendighet påvirke tenkemåten til klinikere verden over og har potensielt innflytelse på vår evne til å gjenkjenne kliniske tegn på alvorlige infeksjoner. Uten tvil vil en ny definisjon også skape et skille – de som oppfyller de nye sepsiskriteriene vil bli oppfattet som sykere enn de som faller utenfor definisjonen.
Dette har sine fordeler. Det er blitt tydeligere at sepsis er en tilstand som skal behandles i intensivavdeling. Men det er én alvorlig ulempe: Pasienter med alvorlige infeksjoner, men som fortsatt ikke har utviklet organsvikt, er kanskje den gruppen som har aller mest å hente på rask intervensjon (antibiotikabehandling, ev. kirurgi, væske og annen støttende behandling). Ved etablert organsvikt er nemlig dødeligheten høy selv ved rask intervensjon og god kvalitet på behandlingen (8). Det er ved å forebygge organsvikt vi oppnår best overlevelse. Det er derfor uheldig dersom slike pasienter heretter blir vist mindre aktpågivenhet fordi de ikke omfattes av sepsisbegrepet.
Den nye definisjonen har fått kritikk som gjenspeiler innholdet i denne kommentarartikkelen (9, 10). Ville den nye sepsisdefinisjonen ha sett annerledes ut dersom sepsispanelet hadde hatt en bredere sammensetning? Det er det umulig å svare på i dag, men vi vet at sepsis er en av de viktigste årsakene til svangerskapsrelaterte dødsfall i den tredje verden (11) og at lungebetennelse med tilhørende respirasjonssvikt er den viktigste årsak til barnedødelighet i fattige land (12). Dette er pasienter som kan se langt etter behandling i en moderne intensivavdeling. Den eneste sjansen de har, er å få behandling før de har utviklet manifest organsvikt og dermed blir omfattet av Sepsis-3-kriteriene.
Forfatterne bak den nye definisjonen har gang på gang understreket at Sepsis-3 verken er en diagnose eller representerer en terskel for tiltak. Alle pasienter har et selvsagt krav på undersøkelse og behandling ut fra aktuell klinisk tilstand. Det gjenstår imidlertid å se hvordan klinikere verden over vil agere når ny sepsisdefinisjon tas i bruk, herunder hvordan behandlingen av dem som ikke omfattes av kriteriene vil utvikle seg.
