Takk til Tysnes og medarbeidere for tilsvar til oss i Tidsskriftet nr. 10/2016 (1). Psykososial og psykiatrisk utredning er nødvendig innen differensialdiagnostikk av subjektive lidelser, inkludert mistenkt kronisk utmattelsessyndrom, for å styrke samsvaret mellom årsaksfaktorer og målrettet behandling (2). Helsedirektoratets retningslinjer for utredning av kronisk utmattelse punkt 5.2, oppfordrer fastlege til å henvise til relevant spesialist, og å jobbe tverrfaglig (3). Vi er enige med artikkelforfatterne at slik systemet fungerer i dag, kan henvisning til en ikke-eksisterende tverrfaglig utredning forsinke og kronifisere sykdomsforløpet ved kronisk utmattelse.
Det er også uttrykk for systemsvikt når artikkelforfatterne forventer at fastlegen skal kunne levere en fullstendig psykososial og psykiatrisk utredning alene, og sammen med pasienten vurdere årsaksforklaringer til pasientens symptombilde. Fastlegen har ikke kompetanse, tid, takster eller definisjonsmakt til dette. Systemsvikt er etter vårt syn en medvirkende risikofaktor for videre utvikling av kronisk utmattelse. Opplevelser av skuffelse og avvisning kan i mange tilfeller lede til lært hjelpeløshet, en tilstand kjennetegnet ved manglende tro på muligheten til å påvirke sin egen situasjon (4). Konsekvensene av at fastlegen innenfor dette sviktende systemet bruker sitt kliniske skjønn til ikke å henvise en pasient med utmattelse til nevrologisk avdeling, kan være at pasienten føler seg avvist og mistrodd, slik at lege-pasient-forholdet undergraves, og risikoen for kronifisering øker. Ved bruk av spørreskjema, vil f.eks. en MADRS-skår > 20 være problematisk som kriterium for om fastlegen skal kunne innvilge eller avvise pasientens forventning om henvisning til sykehus. Dette er fordi pasientens opplevelse av avvisning kan forsterkes for det første hvis fastlegen avviser å henvise til nevrologisk avdeling, for det andre hvis nevrologisk avdeling avviser henvisning, og endelig hvis fastlegen i stedet henviser til psykiatrisk avdeling. Det vil derfor være faglig og etisk uforsvarlig innenfor disse rammebetingelsene at fastlegen skal få og påta seg oppdraget å utføre en full psykiatrisk og psykososial utredning, enten metoden er basert på klinisk skjønn og totalvurdering, og/eller testresultater.
Uklare retningslinjer og ansvarsområder skaper systemsvikt. Et tverrfaglig team vil kunne utbedre systemsvikten, gjøre utredningstiden kortere, redusere pasientens følelse av avvisning, og slik redusere risiko for lært hjelpeløshet. Dette vil kunne innfri kravet til tverrfaglighet i veilederen, og løse det praktiske problemet med at nevrologene – før fastlegen henviser – ønsker utført en psykiatrisk og psykososial utredning av pasienter med utmattelse, på tross av at mange pasienter selv ikke ønsker dette.
