Nicolai Tegn og medarbeidere er uenige i mange av mine kommentarer (1) vedrørende deres studie After Eighty. For å gjenta det jeg skrev i lederartikkelen: After Eighty er en godt gjennomført studie som bedre enn noen annen tidligere studie har sett på nytten av tidlig invasiv koronarutredning av de eldste pasientene med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon. Publisering i The Lancet er imponerende og et kvalitetsstempel. Men jeg tillot meg å kommentere at det var lav prosentandel av den totale pasientpopulasjonen som ble inkludert (11 %). Dette er ikke uvanlig i kliniske intervensjonsstudier og er således ingen kritikk av studiedesignen, men bare en konstatering av begrensningene som foreligger når en skal vurdere overførbarheten av studieresultatene til en klinisk hverdag.
Tegn og medarbeidere skriver at de er interesserte i å høre begrunnelsen for at jeg er bekymret når det gjelder seleksjonen av pasientene. Min bekymring gjelder generaliserbarheten fordi hele 56 % av dem som møtte inklusjonskriteriene ikke ble inkludert pga. såkalte logistiske eller andre uspesifiserte årsaker. Det er en svakhet ved gjennomføringen av studien som kan forklare hvorfor disse gruppene ble så store. Årsakene til at aktuelle pasienter ikke ble inkludert ble først forsøkt registrert ved journalgjennomgang ut ifra diagnosekode etter at oppfølgingsperioden var avsluttet, istedenfor at det ble gjort fortløpende. Det er vanskelig og ofte umulig ut ifra pasientjournal å finne ut hvorfor en pasient ikke ble inkludert i en pågående studie. Når det er en stor gruppe pasienter som har usikre årsaker til at de ikke ble inkludert, øker risikoen for uønsket skjevhet i seleksjonen av pasientene. Det vil være av betydning når vi skal vurdere om de fleste eldre med akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon bør utredes invasivt.
Tegn og medarbeidere er åpenbart mer tilfreds med vinklingen og forståelsen til lederskribentene i The Lancet vedrørende den lave prosentandelen inkluderte. Men disse lederskribentene er vel mer kategoriske enn meg når de skriver at den lave andelen aktuelle pasienter «… also suggest that the results might not be applicable to most octogenarians with NSTEMI and unstabile angina» (2).
Jeg har ikke betvilt at effekten på det primære endepunktet er i favør av invasiv strategi, men ser man på effekten på dødelighet alene var den langt fra signifikant (p-verdi på 0,534).
Kostnadsanalyser er kompliserte. Jeg ble imidlertid bedt av Tidsskriftet om å ha med en kommentar vedrørende helseøkonomi. Derfor gjorde jeg en grov estimering ut ifra de publiserte data, og resultatet ble jo til gunst for invasiv utredning, siden dette hindret om lag 100 liggedøgn i studieperioden, dog til ukjent kostnad.
Når det gjelder min kommentar om at vi har en ganske liberal praksis i Norge med rask koronarutredning av mange eldre pasienter, er dette sett i forhold til tilsvarende praksis for pasienter under 80 år.
