Ketobemidon (Ketorax) har i flere tiår vært et av de mest brukte intravenøse opioider i Norge. Ved våre sykehus har vi imidlertid bestemt at bruken av dette preparatet skal opphøre. Årsakene er usikker leveringssituasjon, ingen spesielle fordeler fremfor alternative opioider, til dels manglende dokumentasjon og liten internasjonal bruk av preparatet. Vi presenterer her retningslinjer for utfasing av medikamentet ved våre sykehus.
I de senere år har det vært betydelig usikkerhet rundt leveringssikkerheten for ketobemidon til injeksjon. Preparatet leveres av kun én produsent og selges nesten ikke utenfor Norge og Sverige. Det har ingen dokumenterte fordeler fremfor riktig valgte alternativer (1 – 3).
Ved flere norske sykehus har man sluttet å bruke preparatet, likeledes i Danmark, hvor fullstendig utfasing ikke har ført til problemer. I samarbeid med Statens legemiddelverk, RELIS og de lokale legemiddelkomiteene er vi i ferd med å fase ut bruken av ketobemidon ved våre sykehus.
Vi presenterer her kort de nye retningslinjene for våre helseforetak knyttet til utfasingen (ramme 1). Det er viktig å presisere at vi her begrenser oss til å omtale situasjoner der bruk av ketobemidon har vært ansett som riktig og godt begrunnet. Vi vil ikke berøre smertebehandling i sin alminnelighet eller generelle indikasjoner for opioider.
RAMME 1
Hovedregler for utfasing av ketobemidon ved våre sykehus
Pasienter som i dag får morfin, fortsetter med morfin
Fremtidige pasienter som det er naturlig å gi morfin, får morfin i tråd med etablerte rutiner
Pasienter som nå får ketobemidon, skal skifte til:
Oksykodon
Morfin
Pasienter hvor stabil, kraftig opioid effekt over lengre tid er ønskelig (f.eks. pasienter med kronisk kreftsmerte og pasienter i palliativ omsorg)
Pasienter med særlig risiko for misbruk
Barn
Morfin eller oksykodon?
Som erstatning for ketobemidon er det ut fra internasjonal dokumentasjon, praksis, medikamenttilgjengelighet og pris naturlig å satse på morfin (4) eller oksykodon (5) i de aller fleste tilfeller. Det er ingen store forskjeller mellom disse to preparatene, og diskusjonen i noen miljøer har vært om man kan klare seg med morfin som erstatning for nesten alle aktuelle formål.
Morfin er svært godt dokumentert, det er mye brukt og anses ofte som «gullstandarden» når det gjelder intravenøse opioider. Det har et relativt langsomt effektanslag (6) – en fordel når det gjelder kroniske smertepasienter, hvor jevn effekt over tid er ønskelig, og hos misbrukere eller potensielle misbrukere, hvor et «kick» fra en raskt innsettende effekt kan være uheldig (7). Langsomt innsettende effekt kan også innebære en trygghet ved at man ser eventuelle bivirkninger, som søvnighet og respirasjonsdepresjon, utvikle seg over noe tid, slik at man har tid til å tilkalle hjelp og iverksette tiltak.
Morfin har ved gjentatt og/eller langvarig dosering, spesielt ved nyresvikt, den ulempen at opphopning av aktive metabolitter kan skape problemer. Metabolitter kan bidra til uforutsigbar analgetisk effekt eller eksitasjon, eventuelt med kramper (4).
Oksykodon finnes nå bredt og rimelig tilgjengelig som generisk preparat. Man har høstet mye erfaring og dokumentasjon internasjonalt i alle administrasjonsformer (8, 9), mens vi i Norge stort sett kjenner oksykodon til peroral administrasjon. Det har god og forutsigbar absorpsjon på 70 – 80 % av peroral dose, i motsetning til de fleste andre potente opioider (10). Morfin har, til sammenligning, variabel og lavere absorbsjonsgrad når det gis peroralt (20 – 50 %) (4).
Til intravenøs bruk har oksykodon vært et hovedpreparat i Finland i flere tiår, og erfaringene derfra er gode (9). Preparatet har små mengder aktive metabolitter, men disse gir ikke kliniske problemer, heller ikke ved nyresvikt. Oksykodon har raskere effekt enn morfin og er derfor lettere å titrere ved akutte, sterke smerter (6). For oksykodon bør man vente inntil 5 – 6 minutter for å vurdere effekten, mens man med morfin må vente minst 10 – 20 minutter før man vet om pasienten trenger mer. Hos pasienter med akutt, sterk smerte vil det være enklere å komme raskt til målet med oksykodon enn med morfin.
Titrering av opioider til adekvat effekt er et meget viktig prinsipp ved akutt smertebehandling, fordi den individuelle variasjonen i dosebehov kan være opptil fem ganger mellom pasienter med tilnærmet samme objektive skade eller smerteårsak (6).
Oksykodon er ikke godkjent til barn (< 20 år) i Norge, men i USA er det godkjent for barn fra og med 11 års alder. I Finland er det tillatt uten nedre aldersgrense, men i praksis lite brukt intravenøst til barn under to år (11).
Praktisk utfasing
I de aller fleste tilfeller vil ketobemidon enkelt kunne erstattes med andre opioider (tab 1). Det kan likevel finnes situasjoner der dette ikke oppleves som optimalt for verken behandler eller pasient, for eksempel pasienter med kroniske smerter som etter grundig utprøvning av alternativer fungerer best på ketobemidon. I tillegg kan det være pasienter og behandlere som tidligere har hatt god erfaring med ketobemidon og som derfor vil ha mindre tiltro til alternative preparater.
|
Tabell 1 Våre råd for ketobemidonerstatning¹ i forskjellige kliniske situasjoner. X = anbefalt førstevalg, (X) = kan vurderes som alternativt førstevalg
|
|
Indikasjon
|
Oksykodon
|
Morfin
|
|
Akutt, sterk smerte
|
X
|
(X)
|
|
Postoperativ smerte
|
X
|
(X)
|
|
Kronisk kreftsmerte
|
(X)
|
X
|
|
Palliativ omsorg
|
(X)
|
X
|
|
Pasienter med nyresvikt
|
X
|
|
|
Barn
|
(X)
|
X
|
|
Pasienter med misbruksfare
|
|
X
|
|
[i]
|
Ved Oslo universitetssykehus har man allerede i rundt ett år hatt som praksis at morfin, oksykodon og ketobemidon behandles som likeverdige opioider i vedtatt prosedyre for all opioid injeksjonsbehandling som skal skje på sengepostene.
Disse tre preparatene kan, for praktiske forhold, anses som tilnærmet ekvipotente, det vil si at man ikke behøver å lære seg nye rutiner knyttet til hvor mange milligram man skal gi i forskjellige situasjoner. Imidlertid må den enkelte behandler være oppmerksom på at de leveres i forskjellige styrker, slik at intravenøse opioider alltid skal doseres i milligram.
Ketobemidon vil utgå fra alle faste rutiner og prosedyrer ved våre sykehus. Så lenge preparatet kan skaffes vil det ikke være noe forbud mot å bruke det i spesielle situasjoner, men bruk skal begrunnes og journalføres for den enkelte pasient.
