Re: Fra ketobemidon til morfin eller oksykodon

Vi takker Dale og medarbeidere for et interessant innspill (1) til vår korte kommentarartikkel om å skifte ut intravenøst ketobemidon med enten morfin eller oksykodon ved våre sykehus (2). De konkluderer at det ikke er spesielle farmakologiske forhold som skiller disse to opioidene og at morfin er deres førstehåndsvalg (1).

Dale og medarbeidere fastslår at intravenøst oksykodon er 30 % sterkere enn morfin, mens vi konkluderte med at for praktiske forhold er stoffene tilnærmet ekvipotente. I literaturen angis begge deler. En variasjon på 30 % vil uansett være liten i forhold til den store individulle variasjonen man ser i opioidbehov ved samme type smerte. For utskifting av et medikament ved et hundretalls sengeposter på våre sykehus er det svært praktisk å forholde seg til 1 : 1 potens som et utgangspunkt for titrering mot effekt.

De fleste internasjonale oversiktsartikler er klare på at peroral oksykodon med en høy biotilgjengelighet gir bedre forutsigbarhet med hensyn på plasmakonsentrasjonen enn morfin (3). Ved akutt behandling eller kortvarig behandling med normale doser hos opioidnaive er dette praktisk viktig, men har også vist seg riktig ved langvarig behandling hos pasienter med kreft (4).

Når det gjelder anslag av effekt ved intravenøs opioid dosering, er det klare data på at oksykodon gitt intravenøst har en raskere inntredende effekt enn morfin (5) og er således enklere å titrere opp til riktig og adekvat effekt ved akutt, sterk smerte.

Et poeng Dale og medarbeidere ikke tar opp, er de pasientene som har nyresvikt eller andre forhold knyttet til kritisk sykdom hvor morfinets aktive metabolitter kan skape reelle og betydelige kliniske problemer.

Vi mener konklusivt at det er enkelte farmakologiske forhold som skiller morfin fra oksykodon. Vårt råd til klinikere ved våre sykehus som skal fase ut ketobemidon, er å skifte til morfin som førstevalg ved kronisk kreftsmerte, i palliativ omsorg, til barn (foreløpig) og til pasienter med økt fare for misbruk. For akutt og sterk smerte, postoperativ smerte og til pasienter med nyresvikt anbefaler vi oksykodon.