Re: Prehospital torakotomi ved traumatisk hjertestans

Kaljusto og medarbeidere ved Oslo universitetssykehus, Ullevål, har publisert en studie som viste utfallet hos pasienter med penetrerende hjerteskade i perioden 2001 – 10 (1). De identifiserte 60 pasienter, hvorav 31 ankom sykehuset, mens 29 døde på åstedet. Dette er om lag tre ganger så mange som Glambek og medarbeidere legger til grunn i sin kommentar. I det publiserte arbeidet var det totalt 46 pasienter som oppfylte de anatomiske og fysiologiske kriteriene for prehospital torakotomi. Av disse ble 29 erklært døde utenfor sykehuset, mens 17 ble transportert dit. Hos åtte av disse var det på skadestedet ikke tegn til liv, og ni fikk hjertestans under transporten.

Når det gjelder transporttid til Ullevål, fastholder Glambek og medarbeidere at de fleste stikkskader i Norge skjer i sentrum av de største byene. I den omtalte studien fra Ullevål hadde imidlertid alle pasientene en transporttid på over ti minutter, med unntak av én. Avhengig av hvordan pasientpopulasjonen stratifiseres, varierte median transporttid fra 21 minutter til 30 minutter. Majoriteten av pasientene er dermed lenger enn ti minutter fra sykehus, men de har allikevel relativt kort transporttid. Ifølge Glambek og medarbeidere ligner dette situasjonen i London.

Det er korrekt at Gareth Davies fra London Air Ambulance under et foredrag i oktober 2016 i Oslo fortalte at de i London nå utfører to prehospitale torakotomier per uke. Dette skyldes at de har utvidet indikasjonen for prosedyren. Det er derfor ikke korrekt å knytte dagens praksis til overlevelsesresultater fra 1993 – 2008.

Glambek og medarbeidere understreker at det ikke er selve prosedyren de mener er etisk tvilsom, men ressursbruken knyttet til opplæring av anestesileger som jobber prehospitalt. Vi har beskrevet hvordan undervisningen foregår – det skjer på allerede etablerte kurs hvor obligatoriske og standariserte prosedyrer innøves, derfor er ressursbruken meget begrenset. Det er heller ikke slik at trening på torakotomi går på bekostning av trening på mer hyppige eller relevante prosedyrer.

Glambek og medarbeidere hevder at prosedyren forutsetter kirurgisk bakgrunn for å kunne utføres på en tilfredsstillende måte. Vi mener at dette er tilbakevist med den praksis som foregår i London, der anestesileger uten kirurgisk erfaring og med begrenset trening utfører dette raskt og sikkert i henhold til en standard operasjonsprosedyre. Hva som er en kirurgisk “tilfredsstillende» utførelse, må tolkes inn i en kontekst hvor alternativet er at pasienten blir erklært død på skadestedet.

Registerdata er en verdifull ressurs for å monitorere effekten av ulike behandlingstiltak. Når man bruker slike data for å bygge premissene i en svært viktig diskusjon rundt en potensiell behandlingsmodalitet, er det uheldig at man ikke definerer den aktuelle populasjonen presist. I tillegg er det bemerkelsesverdig at man unnlater å nevne publiserte data som omhandler samme populasjon og tilsvarende tidsrom. Vi er overbevist om at alle ønsker en kunnskapsbasert og akademisk tilnærming til en diskusjon omkring våre aller sykeste pasienter.