Helsetjenesteforskningen skal belyse praksisvariasjoner og om helsetjenesten klarer å oppfylle etablerte kvalitetskriterier – det vil si at tjenestene er virkningsfulle, trygge, involverer brukerne, er samordnet, utnytter ressursene og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Vi mener slik forskning er nødvendig som kunnskapsgrunnlag for beslutninger om videre utvikling og forbedring av helsetjenesten.
I stortingsmeldingen God kvalitet – trygge tjenester fremheves det at «forskning og oppdatert kunnskap bør ligge til grunn i både praksis og forvaltning, også innen organisering og finansiering, planlegging og drift av tjenestene» (1). Videre står det at «forskningsbaserte evalueringer og følgeforskning i økende grad må tas i bruk ved implementering av politiske reformer og andre overordnede tiltak i helse- og omsorgstjenesten».
Som en del av oppfølgingen til HelseOmsorg21 (HO21-strategien) er det etablert et helhetlig monitoreringssystem, HO21 Monitor, for løpende vurdering av kunnskapsgrunnlaget for prioritering og satsing på forskning og innovasjon innen helse og omsorg (2). Her er også behovet for helsetjenesteforskning trukket frem. Helsetjenesteforskning kan defineres som «… et flerfaglig vitenskapelig felt hvor man studerer hvordan sosiale faktorer, finansieringssystemer, organisatoriske strukturer og prosesser, helseteknologi og personellatferd påvirker tilgang til helse- og omsorgstjenester, kvaliteten og kostnadene ved helse- og omsorgstjenester, og endelig – helse og velvære» (3).
Faktorer og tverrfaglighet
For å forske på de forskjellige dimensjonene i helsetjenesten kreves det tverrfaglig tilnærming med et bredt spekter av fagkunnskap, vitenskapelige metoder og analyser. I helsetjenesteforskningen må man ta hensyn til mange faktorer og relasjoner. Faktorer som kan spille inn, spenner fra individuelle til sosiale faktorer og politikk (policy) (ramme 1) (4). Tilgangen til tjenester styres av retningslinjer, lovverk og prioriteringer. Muligheter og prioriteringer vil preges og defineres av pasientenes behov, helsepersonellets vurderinger og helsetjenestens begrensninger, for eksempel kostnader og kapasitet.
RAMME 1
Begrepet «policy»
«Policy» er dels et engelsk begrep med flere betydninger, dels et faguttrykk, særlig innen statsvitenskap. Begrepet går på innholdet i politiske beslutninger. Helsepolitikk bør være forskningsbasert, og prosessen for dette kalles «kunnskapsbasert politikkutforming» (evidence informed policymaking). Politikkutformingen må også ta andre hensyn, men den forskningsbaserte kunnskapen ligger i bunnen og må være tilgjengelig og transparent (4). Når det ikke finnes tilstrekkelig forskning, bør nye tiltak som likevel settes i gang, evalueres med følgeforskning, for eksempel gjennom randomisert innføring.
I pasientrettighetsloven presiseres det blant annet at vi i Norge skal ha tjenester av lik kvalitet og omfang, uavhengig av hvor i landet vi bor (5). Denne ambisiøse målsettingen er en pådriver for forbedringer. Evaluering er nyttig for å kunne påvise at nye tiltak er blitt gjennomført eller nye retningslinjer implementert. Det samme må skje ved endring av tjenester. Følgeevaluering med vitenskapelige metoder bør planlegges ved oppstart av nye tiltak eller endringer. Ofte kommer forslaget om evaluering eller følgeforskning etter at tiltaket er godt i gang eller er gjennomført.
Til hjelp for slikt arbeid har Kunnskapssenteret utgitt en sjekkliste for planlegging av implementering og evaluering (6). Implementeringsforskning, der man studerer kvalitetsforbedring av helsetjenesten basert på kunnskapsbaserte kliniske og organisatoriske tiltak, er blitt en ny og viktig retning (7).
Forskning på kvalitet i helsetjenesten
Internasjonalt foreligger det en del forskning omkring gode mål på kvalitet i helsetjenesten og på metoder for implementering og kvalitetsforbedring. I Norge er det flere miljøer som forsker på kvaliteten på tjenestene, det gjelder for eksempel kvalitetsregistrene, omsorgsforskningsenhetene, de allmennmedisinske forskningsenhetene og de universitetsbaserte helseforskningsmiljøene.
Kunnskapssenteret utfører mange oppgaver innenfor dette fagfeltet. I tabell 1 er aktivitetene kategorisert i henhold til kvalitetskriteriene i den nasjonale kvalitetsstrategien (8). Forskningsteori, statistikk og kunnskapssoppsummeringer understøtter aktivitetene. Kostnadseffektiviteten i helsetjenesten ivaretas blant annet ved helseøkonomiske analyser av teknologi, legemidler og tiltak.
|
Tabell 1 Oversikt over Kunnskapssenterets helsetjenesteforskning sortert etter kvalitetsdimensjonene
|
|
Kvalitetsdimensjoner
|
Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet
|
|
Helsemessige effekt
|
Komparative effektstudier ved å utføre metodevurderinger/HTA (Health Technology Assessment) og systematiske oversikter, blant annet i samarbeid med EUnetHTA, Cochrane, Cambell, WHO
Implementeringsforskning studerer fremmere og hemmere for at god kunnskap (kunnskapsbaserte tiltak) blir tatt i bruk i praksis
30-dagersoverlevelse for hjerteinfarkt, slag og hoftebrudd
|
|
Pasientsikkerhet
|
Kvalitetsmåling for 30-dagers totaloverlevelse og reinnleggelser (publiseres også på HelseNorge.no)
Beregner norske data for OECDs pasientsikkerhetsindikatorer
Brukeropplevd pasientsikkerhet (PRIMS, patient reported incident measure)
|
|
Pasientorientering
|
Brukererfaringsundersøkelser (PREMS, patient related experience measure) målt på flere nivåer i helsetjenesten (publiseres også på HelseNorge.no)
Pasientrapporterte resultater (PROMS, patient related outcome measure)
Utfører norske undersøkelser og analyser for Commonwealth Fund, internasjonale sammenligningsstudier mellom 11 land
|
|
Tilgjengelighet
|
Evaluering av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere
Brukererfaringsundersøkelser
Bidrar med kunnskapsgrunnlag til de nasjonale faglige retningslinjene
|
|
|
Likeverd
|
Evaluering av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere
Internasjonale sammenligninger av helsetjenestene: Commonwealth Fund, OECD, WHO, Nordisk råds kvalitetsindikatorer
Bidrar med kunnskapsgrunnlag til de nasjonale faglige retningslinjene
|
|
Kostnadseffektivitet
|
Metodevurdering innen helseøkonomi
|
Kunnskapssenteret har utviklet et rammeverk for utvikling av kvalitetsindikatorer (9). Kvalitetsindikatorer for 30-dagersoverlevelse, reinnleggelser i sykehus, systematiske oversikter på effekt av tiltak i tjenesten og et omfattende sett av brukerundersøkelser beskriver til sammen viktige sider av helsetjenesten (10). Presentasjon av resultater kan ha forskjellig format, som for eksempel de nasjonale kvalitetsmålingene for hele helsetjenesten man finner på HelseNorge.no og Helseatlaset (10, 11). Kunnskapssenteret har valgt å supplere det tradisjonelle rapportformatet med presentasjon av resultater i et interaktivt kart (12). Utfordringen ligger i å forstå praksisvariasjonen, det skjer både ved å analysere eksisterende data og forske på forklaringsmodeller/nye hypoteser.
At det er mange og spredte aktører innen norsk helsetjenesteforskning, tyder på stor interesse for fagområdet. Begrensningene ligger i prioritering av de økonomiske ressursene, behovet for bred metodekompetanse og tilgang på data til analyser. I Norge har vi gode nasjonale helseregistre og kvalitetsregistre som i større grad enn tidligere bør utnyttes til forskning. Det eksisterer imidlertid juridiske og IT-tekniske begrensninger som hindrer kobling av registre og følgelig god utnyttelse av dataene (13). Det vil ofte være behov for spesifikk datainnhenting.
Systematisk sammenligning internasjonalt (benchmarking)
Norge bidrar i arbeidet med systematisk sammenligning internasjonalt av kvaliteten på helsetjenestene (ramme 2). For å kunne gjøre slike sammenligninger må det oppnås internasjonal enighet om hvilke data man ønsker å sammenligne og sørge for at innhenting av data og kriterier for datakvalitet er godt etablert (14).
RAMME 2
Systematisk sammenligning internasjonalt (benchmarking)
Dette omfatter en systematisk og helhetlig måte å sammenligne målte resultater, ressursbruk, organisering og så videre fra flere land. Det vil være aktuelt å måle flere aspekter ved tjenesten, og disse kan utgjøre et spekter av kvalitetsindikatorer som kan følges over tid. Slik informasjon kan bli retningsgivende for den videre utviklingen av norsk helsetjeneste.
Gjennomføringen kan være utfordrende. Det krever åpenhet om hvordan data er fremkommet, og datagrunnlaget må være ensartet. I administrative registre, som ofte brukes, kan det være forskjeller i kodepraksis som kan gi problemer med sammenligningen. Kunnskapssenteret bidrar til sammenligning internasjonalt gjennom OECD, European Observatory, WHO og Commonwealth Fund (CWF) (15 – 18).
Er helsetjenesteforskningen nyttig nok?
Det settes i gang mange nye reformer og tiltak i helsetjenesten, men uten at effekten av dem er kjent. Dette utløser behov for evaluering. Målet vil være å vurdere om nye tiltak fungerer optimalt og hvordan de best kan tilpasses de eksisterende. Det er et stort behov for kontinuerlig læring og forskning om helsetjenestens dynamikk, de virkemidler som benyttes og oppnådd kvalitet av tjenesten for pasient og bruker.
For å styrke forskning på helsetjenesten er det etablert et nasjonalt program i regi av Norges forskningsråd, HELSEVEL, i tillegg til et nasjonalt nettverk for helsetjenesteforskning (19). Disse programmene spenner tematisk vidt, og forskning omkring helsetjenestens kvalitet er en del av dette, uten at det er spesielt prioritert.
Vi reiser spørsmålet om disse satsingene gir det kunnskapsgrunnlaget som beslutningstagerne trenger for å sikre og forbedre kvaliteten i norsk helsetjeneste. Helsetjenesteforskningen bør i større grad søke å besvare tjenestens behov for kunnskap om politikkutforming, beslutninger og kvalitetsforbedring.
