Hvem skal bestemme når kliniske beslutninger får store helseøkonomiske følger?
Ezat og medarbeidere tar i dette nummer av Tidsskriftet opp en vanskelig problemstilling, nemlig fylkesvise forskjeller i bruk av avanserte og dyre behandlingsmetoder, eksemplifisert ved Parkinsons sykdom (1). Temaet er utfordrende, idet forfatterne drøfter eventuelle signifikante forskjeller mellom 19 fylker for en behandling som i den aktuelle tidsperioden ble iverksatt på gjennomsnittlig bare 52 pasienter per år. Det er derfor vanskelig å tolke eventuelle forskjeller mellom fylkene, noe forfatterne anerkjenner. De konkluderer likevel med at de mener det var klare geografiske forskjeller i bruken.
Diskusjonen har relevans langt utenfor det aktuelle fagfeltet. Hvem skal i siste instans ha ansvaret for terapeutiske beslutninger som innebærer bruk av avansert og kostnadskrevende teknologi: pasienten, som kjenner sykdommen på kroppen, legen, som er eksperten, eller myndighetene, som skal betale? Helsevesenet sliter med å finne den rette balansen i skjæringspunktet mellom ulike interesser.
Ezat og medarbeidere er opptatt av at pasientene bør få et likeverdig behandlingstilbud, og at pasientens preferanser i prinsippet bør være utslagsgivende for valg av behandlingsmetode. Ettersom forfatterne antyder signifikante forskjeller i valg av behandlingsmetode mellom noen fylker, er de også bekymret for om pasientene får den samme informasjonen før de tar sitt valg. Særlig blir en slik betraktning relevant for fylker der den ene av de to behandlingsformene praktisk talt ikke benyttes.
Et av de mest interessante funnene i studien er at mens Finnmark har det laveste forbruket av disse avanserte helsetjenestene, har Troms det klart høyeste – til tross for at det er den samme avdelingen som betjener befolkningen i begge fylkene. Det er særlig forbruket av pumpebehandling med levodopa som er høyest i Troms. Det er underlig om forskjellene mellom disse to fylkene skyldes ulik informasjon til pasientene, siden begge fylkene betjenes av de samme nevrologene. Forskjellene kan rett og slett skyldes geografiske ulikheter i tilgang til avanserte spesialisthelsetjenester, noe som er en interessant helsepolitisk problemstilling. En tilsvarende forskjell finner man i fordelingen av behandling med perkutan koronar intervensjon (PCI) ved akutt hjerteinfarkt i de nordnorske fylkene (2). En slik ulik fordeling gjelder altså innen flere spesialiteter.
Pumpebehandling med levodopa ble ikke gitt til noen pasienter fra Nordland i studieperioden, bare til én eneste pasient fra Sør-Trøndelag og til svært få fra Møre og Romsdal (1). Derimot hadde Møre og Romsdal, Nordland og Nord-Trøndelag det høyeste antall pasienter behandlet med dyp hjernestimulering. Alle de tre sistnevnte fylkene ligger nær operasjonssenteret i Trondheim. Vestlandsfylkene Rogaland og Sogn og Fjordane hadde svært lavt forbruk av slike hjerneoperasjoner, som altså ikke lenger gjøres på Vestlandet. Nærhet til tilbudet kan altså se ut til å ha betydning. En slik forståelse avvises imidlertid av Ezat og medarbeidere, ettersom Oslo og Sør-Trøndelag, vertsfylkene for de to avdelingene som foretar dyp hjernestimulering, ikke har spesielt høye tall. Kanskje det er «de små talls statistikk» som åpner for slike ulike tolkninger. Slik usikkerhet kan man finne på flere områder der det foregår diskusjoner om fordelingen av ulike helsepolitiske goder. Man gjør klokt i å akseptere begrensningene i «fakta» som ofte legges til grunn for sterke meninger.
Geografisk nærhet til et behandlingstilbud kan ha betydning for den uformelle informasjonen som tilflyter pasienten om tilbudets tilgjengelighet, og for utviklingen av samarbeidsrelasjoner mellom helsepersonell, relevant for henvisningspraksis. Kanskje har dette likevel mindre betydning i globaliseringens tidsalder, der mange pasienter innhenter informasjon fra internett. I andre sammenhenger kan geografisk nærhet til et behandlingstilbud, eller i alle fall nærhet i tid, være helt avgjørende for tiltakets nytte, slik det vil være for trombektomi ved hjerneinfarkt (3).
Ved sammenligning av kostbare behandlingstilbud er kostnadsaspektet, og da særlig kostnad versus nytte, relevant. Ezat og medarbeidere refererer til en analyse av Valldeoriola og medarbeidere, som viser at dyp hjernestimulering krever signifikant mindre helseressurser og er et rimeligere behandlingsvalg enn pumpebehandling (4). Disse forfatterne fant en årlig kostnad på ca. 17 000 euro for dyp hjernestimulering og ca. 46 000 euro for pumpebehandling. Ezat og medarbeidere mener at dette ikke har betydning for valg av behandling i Norge, ettersom det gis refusjon til begge typer behandling. Dette er en kontroversiell tolkning, idet mange klinikere sannsynligvis vil foretrekke den rimeligste behandlingen under ellers like betingelser, selv om behandlingen finansieres over skatteseddelen. Denne holdningen må settes opp mot synspunktet om at pasientens preferanser bør være det overordnede.
Den helsepolitiske debatten om fordelingen av kostnadskrevende helsetilbud tiltrekker seg med rette stor interesse. Det er viktig at de faglige premissene for slike diskusjoner er så presise som mulig, noe som kan være krevende å få til i et land med få pasienter og derav krevende utfordringer til statistiske beregninger. Ezat og medarbeidere bidrar i sin studie med viktige innspill i diskusjonen.
