Jeg vil takke Morten Svendsen Næss for å bringe viktige spørsmål inn til Tidsskriftets spalter. Ulrik Malt, for tiden leder av Norsk psykiatrisk forening, gir et grundig tilsvar som ikke umiddelbart er beroligende. Hvordan skal vi forholde oss til de etter hvert tallrike samlestudiene som påpeker at det på gruppenivå er beskjeden effekt av SSRI-behandling sammenlignet med placebo ved depresjon?
Malt hevder dette kan ha å gjøre med utvalg av studier og kvaliteten i de diagnostiske vurderinger som ligger til grunn for inklusjon.
Men vi forholder oss altså i disse oversiktene til brorparten av RCT-studier som er tilgjengelig. Og ikke minst, det er disse studiene som ligger til grunn for at medikamentene i det hele tatt har fått sine godkjente indikasjoner av legemiddelmyndighetene. Dersom studiene er av for dårlig kvalitet slik Malt antyder, bør man reise spørsmål om grunnlaget for at disse medikamentene er godkjent for bruk er godt nok. Malt henviser til en studie han selv har ledet som har undersøkt effekt av sertralin sammenlignet med placebo (1, 2). Også i denne studien var det meget beskjeden forskjell mellom gruppene samlet sett, men Malt mener en slik global eller samlet vurdering av effekt ikke gir et riktig bilde, da forskjellen på noen enkeltsymptomer var større. En slik måte å rapportere data på i ettertid bør man være varsom med. Jeg minner Malt på at de primære endepunkt i hans studie nettopp var bedring av samlet MADRS-skåre og global bedring. Selektiv rapportering av de enkeltsymptomer som kom ut med størst forskjell, slik han gjør i sin kommentar, er problematisk. Da kunne man jo i stedet for eksempel rapportert at det var helt minimal effektstørrelse på selvmordstanker og vansker med å kjenne følelser (på engelsk: «inability to feel»), eller at det var en forverring av matlyst, sammenlignet med placebo.
I fravær av gode metoder for å predikere hvem som får hvilken respons på hvilke enkeltsymptomer, er det helt nødvendig i studier å bruke anerkjente, globale vurderingsmåter ved depresjon, og ikke minst holde fokus på primære endepunkt definert før man ser datasettet i etterkant. Malt har lenge tatt til orde for at vi bør bli flinkere til å differensiere pasientene for å finne de som kan ha nyttig effekt. Flere tiår med studier har i liten grad hjulpet oss i dette arbeidet, og når vi vet at det i 2016, i henhold til Reseptregisteret, var mer enn 300 000 brukere av antidepressiver (hvorav nesten 200 000 SSRI) i Norge, er det grunn til å være bekymret for om vi har oppnådd den treffsikkerheten Malt oppfordrer til.
