Flere norske barn og unge med nyoppdaget diabetes type 1 har ketoacidose sammenlignet med barn i Sverige og Danmark. Økt oppmerksomhet og kunnskap om klassiske diabetessymptomer i befolkningen og blant helsepersonell kan trolig forebygge flere tilfeller av ketoacidose.
Fra samtaler med pasienter med type 1-diabetes og deres familier vet vi at en del har hatt klassiske symptomer i lang tid før behandling ble igangsatt. Sannsynligvis kunne diagnosen vært stilt tidligere og ketoacidose unngått – dersom pårørende og helsepersonell hadde gjenkjent symptomene tidligere. Vi ønsker med denne artikkelen å rette oppmerksomheten mot diabetessymptomer og å gi en oppdatering om nyere forskning på det naturlige forløpet ved type 1-diabetes.
Diabetes defineres ved høyt blodsukker, som ved type 1-diabetes skyldes immunmediert ødeleggelse av de insulinproduserende betacellene i bukspyttkjertelen. Unormal tørste, slapphet, vekttap, hyppig vannlating og nyoppstått sengevæting er klassiske, men uspesifikke symptomer på diabetes. Ved slike symptomer er det viktig å utrede for diabetes ved å sjekke blodglukose og HbA1c. I henhold til retningslinjene er HbA1c-verdi > = 6,5 % generelt anbefalt diagnosekriterium (1, 2).
Hos barn og unge med nyoppdaget type 1-diabetes ligger HbA1c-verdien som regel langt over grenseverdien (upubliserte data fra Barnediabetesregisteret), men trolig kan noen barn og unge med raskt sykdomsforløp sannsynligvis også ha diabetes ved lavere verdier enn 6,5 % (3). Derfor brukes ofte i praksis blodglukoseverdi > = 11,1 mmol/l som diagnostisk kriterium, og de aller fleste barn med nyoppdaget type 1-diabetes har verdier langt over 11,1 mmol/l, kombinert med klassiske symptomer (4).
Når det ikke foreligger klassiske symptomer, skal HbA1c eller blodglukose sjekkes en annen dag for å kunne stille diagnosen (1, 4). Både ved sikker diagnose og ved tvil skal pasienten innlegges akutt i en barneavdeling (ved alder 0–18 år), uansett klinisk tilstand (5). I Norge henviser som regel fastlegen barnet til sykehus samme dag, og innleggelsen med opplæring varer gjerne i én til to uker. Rask diagnostikk og behandling er viktig for å unngå diabetisk ketoacidose.
Diabetisk ketoacidose
Diabetisk ketoacidose (syreforgiftning) defineres biokjemisk ved lav pH-verdi og lavt nivå av bikarbonat i blodet, kombinert med høye konsentrasjoner av glukose og ketoner i urin og/eller blod (6). På bakgrunn av pH-nivå og bikarbonatnivå deles diabetisk ketoacidose inn i mild, moderat og alvorlig.
Symptomer ved diabetisk ketoacidose kan være uspesifikke, for eksempel tørste, magesmerter, kvalme og oppkast. Ved klinisk undersøkelse finner man gjerne unormalt rask pust, dyp hyperventilasjon (Kussmauls respirasjon), acetonlukt, sløret bevissthet, dehydrering, lavt blodtrykk, hurtig puls og koma. Moderat eller alvorlig ketoacidose (definert ved pH-verdi < 7,2 og/eller bikarbonat < 10 mmol/l) skal behandles ved en medisinsk intensivavdeling.
Data fra Barnediabetesregisteret (Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes) viser at rundt 90 av totalt ca. 370 barn i alderen 0–17 år som legges inn med nyoppdaget type 1-diabetes, har ketoacidose (7). En ny studie fra registeret og tilsvarende registre i våre naboland viser at i alderen 0–14 år er andelen med ketoacidose ved diagnose noe høyere i Norge (23,5 %) enn i Danmark (20,4 %) og Sverige (20,5 %) (8). Forskjellen til nabolandene er mer uttalt for andelen pasienter med alvorlig diabetisk ketoacidose (definert ved venøs pH-verdi < 7,1 og bikarbonat < 5 mmol/l): 7,1 % i Norge og 1,7 % i Danmark (8). Det er uklart hva som forklarer denne forskjellen. Hvert år utvikler ca. 60 personer (ca. 16 %) i aldergruppen 0–17 år med nyoppdaget type 1-diabetes med moderat eller alvorlig diabetisk ketoacidose.
Det er umulig å sette en operasjonell definisjon for nøyaktig når diabetesdiagnosen «bør» settes og dermed når det er «forsinket». Utvilsomt er ketoacidose ved diagnose uønsket og et tegn på forsinket diagnose. Da har man temmelig sikkert gått en stund med klassiske symptomer på diabetes som kunne vært gjenkjent av pasient, pårørende eller helsepersonell, slik at behandling med insulin kunne ha startet tidligere. Da kunne ketoacidose sannsynligvis vært unngått eller hatt mindre alvorlighetsgrad. For mange kan innleggelse i intensivavdeling være en skremmende start på en livslang sykdom både for barnet og familien. I tillegg kommer høye kostnader ved slik innleggelser (6). I den andre enden av det kliniske spektret finner vi diabetesassosiert autoimmunitet uten hyperglykemi eller andre symptomer, som kan oppdages ved screening.
Screening
Ulike former for screening vil kunne identifisere type 1-diabetes tidligere i forløpet. Screening kan være prediktiv (genetisk test eller diabetesassosierte autoantistoffer forbundet med økt risiko for diabetes i fremtiden) eller baseres på diagnostiske tester som HbA1c eller blodglukose.
Befolkningsbasert screening med diagnostiske tester er problematisk fordi personer med negativ test i prinsippet likevel kan utvikle diabetes etter relativt kort tid. En negativ screeningtest for diabetesassosierte autoantistoffer vil kunne utelukke type 1-diabetes for noen måneder i fremtiden, men prediktiv testing er problematisk fordi man ikke kan sette i gang forebygging eller behandling før pasienten har hyperglykemi. Uansett ville en befolkningsbasert screening for type 1-diabetes være svært ressurskrevende.
Basert på dagens kunnskap vil vi ikke foreslå befolkningsbasert screening for type 1-diabetes av barn og unge. Derimot kan screening som ledd i forskningsstudier gi verdifull informasjon om sykdommens naturlige forløp. I de neste avsnittene oppsummerer vi nyere forskning på dette feltet.
Tidlige metabolske forandringer
Screeningstudier med gjentatte målinger av HbA1c hos personer med økt genetisk risiko og diabetesassosierte autoantistoffer tyder på at en del barn og unge utvikler diabetes med HbAc1-verdier lavere enn 6,5 % (9). Barn og unge har ofte moderate metabolske forandringer i flere måneder før klinisk debut (10), og en ikke ubetydelig andel kan få diagnosen uten typiske symptomer (11).
Diabetesautoimmunitet som diagnose
Barn som deltar i studier med screening for diabetesassosierte autoantistoffer, kan oppdages tidligere i sykdomsforløpet og har redusert risiko for ketoacidose ved diagnosetidspunktet (12). Gjennom måling av diabetesassosierte autoantistoffer (antiinsulin, anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8) er det nå mulig å oppdage forstadier til diabetes lenge før det oppstår metabolske forandringer. Den positive og negative prediktive verdien av en enkelt test for autoantistoffer er avhengig av mange faktorer, og en av de viktigste er om man er vedvarende positiv.
De som vedvarende har minst to typer diabetesassosierte autoantistoffer, har svært høy risiko for å utvikle type 1-diabetes i løpet av de påfølgende årene. Risikoen for klinisk type 1-diabetes er omtrent 40 % etter fem år for de som utvikler mer enn ett autoantistoff før fem års alder, og nesten alle får type 1-diabetes innen 20 år (12, 13). Disse studiene har gitt oss grunnleggende ny innsikt i det naturlige forløpet ved type 1-diabetes.
Hovedformålet med de fleste av disse studiene er å finne risikofaktorer for sykdommen. Økt diabetesinsidens de siste fire tiårene kan tyde på at det foreligger ukjente miljømessige årsaker. Forhåpentligvis kan man i fremtidig forskning indentifisere modifiserbare risikofaktorer.
Forebygging av forsinket diagnose
Enkelte eksperter har foreslått befolkningsbasert screening med diabetesassosierte autoantistoffer (13) og å definere asymptomatisk diabetesautoimmunitet som en diagnose (14). Vi mener det er galt å klassifisere diabetesautoimmunitet som en diagnose (15). Den viktigste grunnen er at vi i dag ikke har noen behandling for å bremse progresjon fra autoimmunitet til klinisk diabetes. Flere kliniske forsøk som tok sikte på å bremse slik progresjon, kunne ikke vise effekt (16). Et annet problem er at det kan gå mange år fra påvisning av autoimmunitet til klinisk debut.
De siste årene har man prøvd ut flere former for immunmodulerende terapi hos pasienter med type 1-diabetes, men resultatene fra denne typen studier har også vært skuffende (17).
Forebygging
I noen tilfeller har pasienter med klassiske symptomer ventet lenge med å kontakte lege. Derfor kan det være aktuelt å prøve ut tiltak rettet mot befolkningen generelt for å øke kunnskapen om diabetessymptomer. Imidlertid har vi også holdepunkter for å si at forsinkelse i noen tilfeller oppstår i helsetjenesten.
Vi har her fokusert på type 1-diabetes hos barn og unge, men vil også minne om at type 1-diabetes kan oppstå i alle aldre. Hos voksne ser man ofte en mindre akutt debut. For voksne som har fått diabetesdiagnosen, men der det er uklart som det er snakk om type 1-diabetes eller type 2-diabetes, er det viktig å måle diabetesautoantistoffer, særlig anti-GAD. Det finnes imidlertid lite forskning på det naturlige forløpet før diagnosen ved type 1-diabetes hos voksne.
Vi tror det er mulig å redusere andelen barn og unge som har diabetisk ketoacidose ved diagnostiseringstidspunktet av type 1-diabetes. Dette kan oppnås blant annet gjennom økt oppmerksomhet om tidlige symptomer, både i befolkningen og i helsevesenet, og med rask diagnostikk og henvisning ved mistanke om diabetes.
