I Norge har det vært tradisjon å behandle vitamin B12-mangel med injeksjoner. Det er vanligvis ikke nødvendig.
Pernisiøs anemi har vært en kjent sykdom i Norge siden slutten av 1800-tallet (1). Opprinnelig antok man at denne tilstanden skyldtes feilaktig diett, og i 1934 ble nobelprisen i fysiologi eller medisin gitt til Whipple, Minot og Murphy for deres forskning på diettbehandling av anemi med fokus på inntak av lever, som lenge var den foretrukne behandlingen. Leverekstrakt til injeksjon ble også prøvd, men ga ofte kraftige bivirkninger.
Vitamin B12 (kobalamin) ble først isolert i 1948, og dets kjemiske struktur ble kartlagt av Dorothy Hodgkin som i 1964 fikk nobelprisen i kjemi for dette (2). Det var først etter at kobalamin var isolert, at injeksjon av hydroksykobalamin og cyanokobalamin ble standard behandling.
Radioaktivt merket kobalamin ble tilgjengelig i 1950 og gjorde det mulig å studere absorpsjon og utskilling av vitamin B12 (3). Det ble snart klart at kobalamin kunne absorberes på to måter: I tillegg til den absorpsjonen som er avhengig av intrinsisk faktor, blir ca. 1 % passivt absorbert i ileum. I 1957 ble det vist at 0,5 mg kobalamin per os var tilstrekkelig til å behandle pasienter med pernisiøs anemi (4).
Peroral behandling ble omtalt i Tidsskriftet i 1976 (5). Det var da velkjent at Behepan-tabletter (1 mg cyanokobalamin) hadde vært alminnelig brukt i Sverige siden 1964 (6), og det ble derfor anbefalt at pasientene skulle gjøres oppmerksomme på denne muligheten. Til tross for dette har den norske terapitradisjonen med parenteral behandling holdt seg uforandret frem til 2018.
Nye retningslinjer for behandling
Fordelene ved peroral behandling ble omtalt i Tidsskriftet igjen i 2016 (7), og dette startet en diskusjon som viste at det stort sett var enighet om at behandling med tabletter var å foretrekke fremfor injeksjoner (8). Legemiddelprodusenten Pfizer lanserte preparatet Behepan i Norge i mai 2017, og refusjon på blå resept ble innvilget fra 1. juni samme år.
I mai 2017 ble det solgt 18 100 definerte døgndoser (DDD), mens salget steg til 716 700 DDD i august 2018, drøyt et år etter godkjenning av refusjon. Men det er fortsatt parenteral behandling som dominerer. Behepan utgjør 22 % av salget av vitamin B12-preparater (Tall fra IQVIA Solutions Norway AS, Christine Kjolholdt, Pfizer, personlig meddelelse).
Norsk selskap for hematologi oppnevnte i 2017 en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å lage anbefalinger for utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. Etter en høringsrunde ble disse retningslinjene publisert på selskapets nettsider under overskriften «Handlingsprogrammer» i februar 2018 (9). Hovedkonklusjonen er: «Peroral vitamin B12-behandling bør vanligvis anbefales fremfor intramuskulær behandling.»
Denne konklusjonen er nå også lagt inn i Norsk legemiddelhåndbok og i Norsk Elektronisk Legehåndbok. Vi håper disse retningslinjene vil bedre diagnostikk og behandling av vitamin B12-mangel og at flere pasienter kan slippe unødvendige intramuskulære injeksjoner.
I retningslinjene anbefales det at det gis hydroksykobalamin 1 mg intramuskulært daglig i fem dager, så peroral behandling 2 mg x 1 i én måned ved alvorlig vitamin B12-mangel med nevrologiske eller andre kliniske symptomer der det haster å fylle opp vitamin B12-depotene. Ved ukomplisert mangel anbefales vitamin B12-tabletter 2 mg x 1 den første måneden. Vedlikeholdsbehandlingen er i begge tilfeller tabletter på 1 mg daglig.
Effekten av igangsatt peroral behandling med vitamin B12 bør følges opp etter ca. to uker og tre måneder, deretter årlig med kontroll av hemoglobin, erytrocyttstørrelse, vitamin B12 og eventuelt metylmalonat eller homocystein.
Pasienter som til nå har fått parenteral behandling kan settes direkte over på peroral vedlikeholdsbehandling. Hvis vedlikeholdsdosen ikke er tilstrekkelig, kan den økes til 2 mg daglig. I enkelte tilfeller, for eksempel ved alvorlig malabsorpsjon, kan det være nødvendig å gå over til parenteral behandling.
