Klinisk arbeid er travelt arbeid. Vi trenger gode oppslagsverk som beslutningsstøtte. Nye læringsmål vektlegger tidkrevende tilnærming som få har tid til, og nasjonal tilgang til internasjonale oppslagsverk står i fare.
Foto: privat
1. mars 2019 iverksettes andre del av den nye spesialistutdanningen for leger med tilhørende læringsmål og aktiviteter. Et imponerende stort arbeid har vært lagt ned, og oppgaven har vært vanskelig. Det er bra at man prøver å definere sitt fag og sin egen spesialitet, og det er bra at man har idealer man skal prøve å nå opp til.
Men listen over læringsmål er lang og krevende (1 ), og de neste årene vil vise om dette er en forskrift som lar seg oppfylle i praksis. Når jeg leser listen en bloc , får jeg en viss åndenød, og jeg spør meg selv: Hvor mange av oss erfarne spesialister mestrer alle læringsmålene? Legges listen for høyt, så å si? Vil vi som veiledere trekkes inn i en kontrollfunksjon som skygger for felles undring over vanskelige dilemmaer?
Det vil bli vanskelig å kontrollere om LIS-legen virkelig har oppfylt læringsmålene. Jeg synes det er uhyre viktig at både veiledere og kandidater melder fra om sprik mellom liv og lære når forskriften iverksettes. Forskriften bør også revideres dersom den vekker vettug kritikk. Ingen er tjent med en uoppnåelig liste med læringsmål som avkrysses fordi man er kompis med kandidaten.
Som et bidrag til nyansering av forventninger til LIS-legen, vil jeg gripe fatt i læringsmål for felles kompetansemodul. Slik lyder læringsmål 32: «Selvstendig kunne formulere gode, søkbare spørsmål fra egen praksis, gjennomføre søk i relevante kilder, kritisk vurdere forskningsgrunnlaget ved hjelp av sjekkliste, og bruke konklusjonene til å forbedre egen praksis (kunnskapssirkelen).»
For å oppnå læringsmålet skal man gå kurs og gjennomføre prosjektoppgave «Kunnskap og forbedring». Denne aktiviteten vil gi spesialistkandidaten innsikt i en tidkrevende viktig akademisk aktivitet, men dette vil neppe bli en anvendelig metode for kvalitetsheving i praksis. I klinikken er tid dyrebart, og presset er stort. Da kan man ikke tillate å fortape seg i tidkrevende analyser – dét overlater vi til egne spesialister som utvikler retningslinjer og oppslagsverk.
Som klinikere er vi da desto mer forpliktet til å kunne bruke oppslagsverkene og retningslinjene og å gjøre hyppige raske oppslag. 25 raske svar vil bidra mer til kvalitetsheving av egen praksis enn dybdeanalyse av ett spørsmål etter ideell metode for kritisk vurdering. Klinikeren må vite hvor gode oppslagskilder finnes og kunne navigere raskt innenfor de forskjellige verktøyene. Klinikeren må kjenne til oppbygning av elektroniske oppslagsverk, fanestrukturer og bruk av søk. Klinikeren må kjenne til styrken og begrensingene av oppslagsverket vi bruker og skjønne når våre spørsmål hører til medisinsk basiskunnskap og når de berører forskningsfronten. Dette sammenfaller med læringsmål 30 for LIS1-leger: «Kunne forbedre behandling av pasienter ved å bruke relevante og pålitelige elektroniske oppslagsverk, beslutningsstøtte, og nett- og smarttelefonverktøy som støtter pasientens egenbehandling (kunnskapskilder).»
På Helsebiblioteket i Folkehelseinstituttet finnes oppslagsverket Best Practice fra BMJ Evidence Centre. Med to tastetrykk får du svar på spesifikke spørsmål om diagnostisering, epidemiologi, differansialdiagnoser, trinnvis behandling, komplikasjoner, prognose og så videre. Her finnes også en fane (kalt Emerging ) som omtaler mulige behandlingsmuligheter i fremtiden. Oppslagsverket er spesielt utviklet for primærhelsetjenesten og dekker over 4 000 diagnoser og 3 000 diagnostiske tester. Det inkluderer Cochrane Clinical Answers og gir tilgang til systematiske oversikter og internasjonale retningslinjer. Svarene er lett tilgjengelige i trinnvis og spesifiserte svar, dels i stikkordsform.
UpToDate er et annet høyt skattet oppslagsverk som Helsebiblioteket kjøper nasjonal tilgang til. Oppslagsverket forener klinisk erfaring med forskningsbasert kunnskap. En studie viste at over 85 % (2 ) av turnuslegers kliniske spørsmål gir treff her, også på sjeldne tilstander. Oppslagsverket dekker over 10 500 kliniske temaer innen 25 spesialiteter, og brukes av 1,5 millioner klinikere i 186 land. Oppslagsverket oppdateres kontinuerlig og gir modifiserte GRADE-evidensgraderinger og anbefalinger.
Det nærmer seg tid for å reforhandle avtalene mellom Helsebiblioteket og oppslagsverkene. Prisen på UpToDate vil formodentlig skrus opp. Samtidig kuttes budsjettet i Folkehelseinstituttet. Helsebiblioteket ønsker å beholde sine internasjonale oppslagsverk. Vi ønsker også å utvide porteføljen til å kjøpe nasjonal tilgang til Norsk Elektronisk Legehåndbok – et svært populært norskutviklet oppslagsverk. Men til det trengs det friske midler. Jeg vil minne om vårt nye læringsmål 41 for allmennmedisin: «Kjenne til og selvstendig kunne bruke relevante allmennmedisinske kunnskapskilder, retningslinjer og beslutningsstøtteverktøy.»
Dagens budsjettsituasjon truer den nasjonale tilgangen til UpToDate eller Best Practice. Innkjøp av nasjonal lisens for Norsk Elektronisk Legehåndbok krever enda større satsinger. Tar Helse- og omsorgsdepartementet ansvaret for riktige prioriteringer som støtter opp under den nye spesialistreformen?
