Kobalamin er nødvendig for normal cellemetabolisme, men mangel på vitaminet kan være vanskelig å diagnostisere. Det er i dag ingen enighet om hva som definerer biokjemisk kobalaminmangel, spesielt i subklinisk form.
Kobalamin (vitamin B12) blir produsert av jordbakterier, og de viktigste kildene i kostholdet er kjøtt, fisk, skalldyr, egg, melk og melkeprodukter. En ordinær diett gir 5–7 µg kobalamin per dag, en vegetardiett med egg og melkeprodukter gir < 0,5 µg, mens en vegandiett ikke gir noe kobalamin. Et daglig inntak på mellom 4 og 7 μg er assosiert med adekvat kobalaminstatus hos unge voksne. Konsentrasjonen av kobalamin i morsmelk er avhengig av mors status. Den er vanligvis høy de første ukene etter fødsel, men reduseres deretter (1).
Forekomsten av kobalaminmangel varierer med definisjonen og er angitt å være på mellom 2,5 og 26 % (1). Forekomsten av moderat kobalaminmangel er høy hos gravide (2) samt hos spedbarn som fullammes (1). Moderat kobalaminmangel hos spedbarn er assosiert med forsinket utvikling (3), og det er blitt foreslått å inkludere kobalaminstatus i nyfødtscreeningen (4).
Mesteparten av vitaminet absorberes aktivt i terminale ileum, mens 0,5–4 % absorberes passivt. Frigjøring av kobalamin fra proteiner i kosten krever lav pH i magesekken. Etter frigjøring bindes kobalamin til transportproteinet haptokorrin. Bindingen må brytes av pankreasenzymer før opptak. Aktivt opptak i terminale ileum krever binding til intrinsisk faktor, som produseres i magesekken. Sykdom eller bruk av medikamenter som påvirker sekresjon av magesyre eller pankreasenzymer, produksjon og funksjon av intrinsisk faktor eller terminale ileum, gir risiko for kobalaminmangel.
Kobalamin er sammen med folat nødvendig for å omdanne homocystein til metionin, som er kroppens viktigste metylgruppedonor. Ved mangel på kobalamin eller folat stiger homocysteinkonsentrasjonen. Kobalamin er også en kofaktor ved omdanning av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A. Mangel på kobalamin fører til økt konsentrasjon av metylmalonsyre.
Utredning av kobalaminstatus
Måling av serumkobalamin er anbefalt som primær utredning av kobalaminstatus, men konsentrasjonen kan variere med målemetode og påvirkes også av haptokorrinkonsentrasjon (1).
I tvilstilfeller kan det være aktuelt å analysere konsentrasjonen av de metabolske markørene homocystein og metylmalonsyre. Hos voksne er homocystein hovedsakelig en folatmarkør, mens metylmalonsyre hovedsakelig er en kobalaminmarkør. Ved kobalaminmangel stiger konsentrasjonen av metylmalonsyre, men ettersom begge markørene varierer med alder og kjønn og øker ved redusert nyrefunksjon, kan tolkningen være vanskelig (1).
Mesteparten av kobalamin i blod er bundet til haptokorrin, mens omkring 20 % er bundet til det funksjonelt aktive proteinet transkobalamin. Analyse av holotranskobalamin måler transkobalaminbundet kobalamin, men nytteverdien er omdiskutert (1).
Haptokorrinkonsentrasjonen kan være genetisk lav og reduseres også under svangerskap og ved bruk av østrogenholdige medikamenter (p-piller og postmenopausalt tilskudd). Disse pasientene har lave serumkobalaminverdier, men normale verdier av homocystein og metylmalonsyre (1).
Leversykdom, myeloproliferativ sykdom og kreft kan øke haptokorrinkonsentrasjonen og gi høye serumkobalaminverdier (> 800 pmol/l) (1). Det er derfor anbefalt å utrede nyoppstått høy serumkobalaminkonsentrasjon som ikke skyldes tilskudd (5).
Hva er adekvat kobalaminstatus?
Studier har påvist økt DNA-skade og hypometylering ved serumkobalaminkonsentrasjon < 300 pmol/l (6). Pasienter med verdier lavere enn dette bør få diettanbefalinger og eventuelt kobalamintilskudd, med mindre man mistenker falskt lave verdier på grunn av lav haptokorrinkonsentrasjon (1).
Hos gravide er både homocystein- og metylmalonsyrekonsentrasjonen betydelig redusert og vanskelig å tolke. I svangerskapsuke 18 anbefales en serumkobalaminkonsentrasjon > 275 pmol/l for å sikre adekvat kobalaminstatus hos barnet (2).
Hos barn under 5 år er konsentrasjonen av metylmalonsyre ofte høy uavhengig av kobalaminstatus og ikke anbefalt brukt i utredningen. I denne aldersgruppen er homocystein en kobalaminmarkør, og en konsentrasjon > 6,5 µmol/l tyder på kobalaminmangel (3).
