Det er fortjenstfullt at Kashif Waqar Faiz i nr. 3/2014 av Tidsskriftet omtaler VAS (= visual analog scale) og andre smertegraderingsredskaper (1). Slike verktøy har stor utbredelse og er nyttige. Det hadde derfor vært fint med en mer omfattende og nøyaktig omtale.
For det første er både illustrasjon og omtale av VAS feil. VAS-linjalen er en ikke-gradert skala der pasienten angir sin smerte et sted mellom «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte». Undersøkeren leser deretter av mer «nøyaktige smerteangivelse» på baksiden av linjalen ved hjelp av skyvelær. Angivelse av smerte blir mer sensitiv enn på en forhåndsgradert smerteskala (4,3 i stedet for 4). I klinisk praksis er VAS-linjal lite brukt (2).
NRS (= numeric rating scale) er mer vanlig. Pasienten angir sin smerte på en linjal som er gradert fra 0 til 10. Også her er ytterpunktene «ingen smerte» og «verst tenkelig smerte». NRS og VAS er ganske like, men med mer statistisk styrke hos VAS (3, 4).
Andre smertegraderingsverktøy er bildeskala, for eksempel med ansiktsuttrykk til barn, og kategoriskala (VRS = verbal rating scale), hvor pasienten velger mellom fem adjektiver som beskriver grad av smerte. Faiz anbefaler benevnelsen VKS.
Min erfaring er at de fleste sykepleiere og leger i praksis bruker VNRS (verbal numeric rating scale), som Faiz velger å kalle VNS. Man graderer smerte uten bruk av noe redskap. Pasienten blir spurt hvor vondt han har, på en skala fra 0 til 10.
Tallmessig angivelse av subjektiv smerteopplevelse kan være problematisk. Kritisk holdning til bruk av tall er derfor viktig: NRS = 5 hos en person tilsvarer ikke «like mye smerte» som 5 hos en annen. NRS = 6 er ikke dobbelt så mye som 3 (5).
Våre smerteangivelser bør også vurderes ut fra kontekst: Er situasjonen preget av trygghet og tillit eller utrygghet og angst? Pasienter kan uttrykke seg på mange måter: «Hvis 10 er den verste smerten, da har jeg sikkert 14!»
«Moderat smerte» beskrives med verdier >3 (mean verdi på 4,9). «Intens smerte» (severe) er smerte over 5,4 (mean verdi på 7,5) (6).
I smerteforskning kan en statistisk signifikant endring i NRS eller VAS likevel være irrelevant rent klinisk. En reduksjon må være rundt 30% for å oppleves meningsfull (7).
Konklusjonen blir altså at smertegraderingsverktøy er nyttig i forskningssammenheng og for å følge smerteutvikling hos den enkelte pasient. Men i kliniske sammenhenger bør verktøyet brukes med kritisk sans. Det er fortsatt nyttig (og lovlig!) med klinisk vurdering både av funksjon og smerteatferd. Dette gjelder særlig der man vurderer å gjøre vesentlige endringer i smertebehandlingen.
Litteratur
1. Faiz K W. VAS – visuell analog skala. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 323.
2. Rowbotham DJ, Macintyre PE, red. Acute Pain. London: Arnold, 2003 (Bd 1 i serien Clinical Pain Management)
3. Moore A, Moore O, Mcquay H et al. Devising dictomous outcome measures from continuous data in randomised control trials of analgesics. Use of pain intensity and visual analogue scales. Pain 1997; 69: 311-115.
4. Mantha S, Thisted R, Foss J et al. A proposal to use confidence intervals for visual analogue scale data for pain measurement to determine clinical sinificance. Anaesth Analg 1993; 77: 1041-7.
5. Max UB, Laska EM. Single-dose analgesi comparisons. I: Max MB, Portnoy RK, Laska E red. The Design of Anangesic Clincal Trials, vol 18. New York, NY: Raven Press, 1991: 55-95
6. Collins SL, Moore RA, Mcquay HJ. The visual analogue pain intensity sale: what is moderate pain in millimeters? Pain 1997; 72: 95-7.
7. Farrar JT, Yong JP, LaMoreaux L et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94: 149-58.