I en kommentar- og debattartikkel i Tidsskriftet, setter Aspelin og Fagermoen søkelyset på utfordringer ved et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem (1). Dette er utfordringer som både de som yter og de som evaluerer helsetjenesten kjenner igjen. På helsenorge.no er sykehusene sortert etter stigende eller synkende verdi for aktuell indikator. Dette er ikke en rangering med grad av statistisk usikkerhet. Sykehuset med f.eks. høyest 30-dagers overlevelse har derfor ikke nødvendigvis signifikant bedre resultat enn de andre sykehusene.

Helsedirektoratet har ansvaret for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet og helsenorge.no, der indikatorene presenteres. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har på oppdrag fra direktoratet utviklet nasjonale kvalitetsindikatorer for overlevelse og reinnleggelser etter innleggelse i sykehus, samt laget kvalitetsindikatorer for brukeropplevd kvalitet. Disse indikatorene beregnes med anerkjente statistisk metoder som med rimelig sikkerhet identifiserer sykehus som skiller seg ut, det vil si f.eks. har signifikant lavere eller høyere overlevelse enn de andre sykehusene. Vi kan ikke rangere sykehus utover dette, fordi de statistiske metodene ikke kan plassere sykehusene på en rangert liste lik den sorterte listen. Sannsynligvis vil sykehuset som havnet på 5. plass ikke skille seg tilstrekkelig fra sykehuset på 4. eller 3.plass på den sorterte listen på grunn av usikkerhet. På helsenorge.no presenteres også en del andre indikatorer. Sistnevnte er stort sett deskriptiv statistikk der det ikke er foretatt statistisk sammenligning av institusjoner/sykehus eller utvikling over tid.

Vi er helt enige med forfatterne i at det er viktig og nødvendig å risikojustere når man beregner en kvalitetsindikator. I Kunnskapssenterets analyser for 30-dagers overlevelse og 30-dagers reinnleggelse, brukes helseinformasjon fra pasientadministrative data fra alle landets sykehus og opplysninger fra Folkeregisteret. Det justeres for kjønn, alder og komorbiditet fra tidligere innleggelser. Vi bruker ikke opplysninger om kroniske tilstander som registreres på aktuelt innleggelsestidspunkt, fordi det varierer mye i hvilken grad disse opplysningene registreres ved innkomst. Pasienter som har et lengre sykehusopphold, har ofte fått registrert flere tilstander enn pasienter som skrives ut raskt eller dør kort tid etter innleggelse. For f.eks. hjerneslag og hjerteinfarkt vil alvorlighetsgraden av sykdommen ha betydning for overlevelse, men opplysninger om alvorlighetsgrad finnes ikke i de pasientadministrative dataene. Vi arbeider med å få disse opplysningene fra Hjerte- og karregisteret, slik at alvorlighetsgrad kan inkluderes som justeringsfaktor.

En kvalitetsindikator gir kun en indikasjon på kvalitet, det er ikke et direkte mål på kvalitet. Å identifisere enkelte sykehus med høyere eller lavere overlevelse er derfor ikke ensbetydende med at de leverer henholdsvis svært god eller svært dårlig kvalitet. Kvalitetsforbedringstiltak som er iverksatt etter at det ble publisert diagnosespesifikk 30-dagers overlevelse i 2011, tyder på at det er nyttig å bruke overlevelse som en nasjonal kvalitetsindikator i forbedringsarbeid (2).

Litteratur

1. Asplin M, Fagermoen E. Hvordan sammenlikner vi kvaltiet i helsetjenesten? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1112 – 3

2. Kristoffersen DT, Helgeland J, Waage HP et al. Survival curves to support quality improvement in hospitals with excess 30-day mortality after acute myocardial infarction, cerebral stroke and hip fracture: a before-after study. BMJ Open. 2015 Mar 25;5(3):e006741.