T.E. Bjerklund Johansen svarer:

I min kommentarartikkel redegjorde jeg for at norske retningslinjer avviker fra de europeiske retningslinjene på flere viktige punkter (1). På vegne av forfatterpanelet for de norske retningslinjene viser onkolog Solberg til et syv år gammelt leserbrev i Tidsskriftet, men begrunner ellers ikke avvikene som gjelder hormonbehandling. Uten evidens for økt overlevelse eller redusert sykelighet, blir monoterapi med antiandrogener stående som en metode som kun påvirker tumormarkøren og ikke tumoren. Når behandlingen dessuten er beheftet med alvorlige bivirkninger, blir det naturlig å vurdere om den er etisk forsvarlig. Brevet som Solberg viser til, har ingen relevans for retningslinjer anno 2015.

Solberg forklarer ikke hvorfor det i de norske retningslinjene opplyses at primær strålebehandling med 66-70Gy har vært vanlig i Norge i lang tid. Siden residivfrekvensen er rapportert å være opptil 67 % i andre land, bør pasientene få vite om behandlingen er godkjent av REK og hvor mange som er endt opp med livslang kastrasjonsbehandling (2). Når Gustavsen i sitt innlegg skriver at alle hans pasienter har fått 70Gy, blir det vanskelig å tro på Solbergs forsikringer om at dose-eskalert EBRT er vanlig i Norge.

I studiene som Solberg viser til for å begrunne 70Gy som standard stråledose, har man sett på effekten av 70Gy som tillegg til permanent kastrasjon hos pasienter med lokalavansert sykdom (3,4 ). Funn i denne pasientgruppen kan ikke tas til inntekt for at 70Gy bør være standarddose for pasienter med lokalisert sykdom og som behandles uten permanent kastrasjon. Kubans artikkel, som viser signifikante forskjeller i favør av 78Gy, er kun én av flere referanser som EAU støtter seg til når de anbefaler en høyere standard stråledose enn det Solberg gjør i de norske retningslinjene (5).

I studien som Solberg legger til grunn for å anbefale tilleggsbestråling med HDR-braky, er det kun benyttet 55Gy som ekstern stråledose i kontrollarmen (6). På grunn av uvanlig høy forekomst av tilbakefall, mener EAU at det er behov for flere doseeskalerte EBRT-studier der HDR-braky er eneste variabel, før man kan anbefale tilleggsbestråling med HDR-braky. Min uttalelse om at forskningen på brakyterapi i Norge var stanset, var basert på skriftlig korrespondanse med Lilleby 15.05.2014 angående en pasient, og opplysningen ble bekreftet skriftlig av lederen for prostatasenteret 26.08.2014.

Solberg viser til at det ikke foreligger randomiserte studier som sammenligner effekten av ulike lokale salvagebehandlinger etter mislykket stråleterapi. En viktig grunn til dette er at foreliggende evidens gir pasientene tilstrekkelig grunnlag til selv å velge metode. De aller fleste velger bort kastrasjon, som er den mest benyttede salvagebehandlingen ved tilbakefall etter strålebehandling, og dermed den naturlige kontrollbehandling i sammenlignende studier (10). Solbergs presisering av at HIFU er eksperimentell behandling er berettiget, men skaper store problemer både for forfatterpanelet, prosjekteier og for utenlandskontoret, fordi salvagebehandlingen med HIFU som har pågått i ni år, gis uten godkjent protokoll (8, 9).

Med unntak av stråle- og cellegiftbehandling, står urologene for det aller meste av klinisk diagnostikk, behandling og kontroll av menn med prostatakreft. Norske kliniske retningslinjer er imidlertid skrevet av seks onkologer og fire urologer. De europeiske retningslinjene er skrevet av ti urologer, to onkologer og en som har begge spesialitetene. Alle er internasjonale, faglige autoriteter.

I 1988 ble ledende amerikanske fagpersoner enige om at radikal prostatektomi og radikal strålebehandling var likeverdige behandlinger (10). Det ble etter hvert klart at det kun var et ønske om fordragelighet som bar påstanden. Dette var ikke pasientene tjent med, og i 2015 fjernet EAU referansen fra sine retningslinjer i erkjennelse av at det er gjennom meningsbrytning og kritisk vurdering av evidens at fagene utvikles.

Litteratur

1. Johansen TEB. Ulike retningslinjer for behandling av prostatakreft. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 924-5

2. Pisansky TM, Kahn MJ , Rasp GM et al. A Multiple Prognostic Index Predictive of Disease Outcome after Irradiation for Clinically Localized Prostate Carcinoma. Cancer 1997; 79: 337-44

3. Warde P, Mason M, Ding K et al. Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet. 2011 Dec 17; 378(9809): 2104-11.

4. Widmark A, Klepp O, Solberg A et al. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Scandinavian Prostate Cancer Group Study 7; Swedish Association for Urological Oncology 3. Lancet. 2009 Jan 24; 373(9660): 301-8. Erratum in: Lancet. 2009 Apr 4; 373(9670): 1174.

5. Kuban DA, Levy LB, Cheung MR et al. Long-term failure patterns and survival in a randomized dose-escalation trial for prostate cancer. Who dies of disease? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79: 1310 – 7.

6. Hoskin PJ, Rojas AM, Bownes PJ et al. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high-dose-ratebrachytherapy boost for localised prostate cancer. Radiother Oncol. 2012 May;103(2):217-22.

7. Salji M, Jones R, Paul J, et al. on behalf of the members of the Cryotherapy in Prostate Cancer (CROP) study team. Feasibility study of a randomised controlled trial to compare (deferred) androgen deprivation therapy and cryotherapy in men with localized radiation-recurrent prostate cancer. British Journal of Cancer 2014, 1–6

8. https://helseforskning.etikkom.no/ikbViewer/page/prosjekterirek/prosjektregister/prosjekt?p_document_id=188541&p_parent_id=196196&_ikbLanguageCode=us (15.7.15)

9. Helseforskningsloven § 54, https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2008-06-20-44#KAPITTEL_10

10. Consensus statement: The management of clinically localized prostate cancer. National Institutes of Health Consensus Development Panel (no authors listed). NCI Monogr 1988: 7: 3-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3050539 (15.7.15)