I Tidsskriftet nr. 3/16 kommenterer kollega Tor-Inge Tønnesen HEAT-undersøkelsen som viste at paracetamol gitt til intensivpasienter med infeksjonsutløst feber ikke medførte kortere liggetid i intensivavdelingen (1, 2). Heller ikke sekundære endepunkter; herunder død i intensivavdelingen eller etter 90 dager, ventilatortid, behov for nyreerstattende terapi, behov for vasoaktive legemidler eller liggetid i sykehuset, var påvirket av behandlingen. Derimot fant man at pasienter som overlevde intensivoppholdet hadde noe kortere liggetid i intensivavdelingen dersom de fikk paracetamol enn pasienter som fikk placebo (median liggetid 3.5 dager [IQR 1.9 - 6.9] vs. 4.3 dager [IQR 2.1 - 8.9], P=0.01). Hos pasienter som ikke overlevde intensivoppholdet var forholdet motsatt: Pasienter som fikk paracetamol hadde vesentlig lengre liggetid i intensivavdelingen enn pasienter som fikk placebo (10.4 dager [IQR 4.1 - 16.9] vs. 4.0 dager [IQR 1.7 to 9.4], P<0.001).

I intervjuet med Tor-Inge Tønnessen står det at gjennomsnittlig temperaturforskjell mellom intervensjons- og placebogruppene var på bare 0,2 grader. I det publiserte appendixet til studien finner vi imidlertid kurver som viser at pasienter som fikk paracetamol fikk normalisert kroppstemperatur allerede en dag etter randomisering, og at kurvene ikke møtes før på dag 3. Dette kan kanskje forklare hvorfor paracetamol-behandlede overlevere hadde kortere liggetid enn placebo-behandlede – og omvendt, at pasienter som døde hadde lengre liggetid om de var paracetamol-behandlet enn pasienter som fikk placebo: Temperaturfall vil av helsepersonell oppfattes som bedring av pasientens kliniske tilstand, og vedvarende høy temperatur som at behandlingen ikke fører frem. Pasienter med normalisert temperatur blir derfor skrevet ut av avdelingen, mens pasienter med vedvarende høy temperatur blir liggende, selv om det ikke er behov for organunderstøttende behandling. Motsatt vil helsepersonell som behandler pasienter med fortsatt behov for organunderstøttende terapi og med vedvarende feber oppleve at pasienten ikke svarer på behandlingen, og kanskje avslutte denne tidligere enn hos pasienter med tilsvarende dårlig prognose, men der kroppstemperaturen er normalisert.

Mens hovedresultatene av studien kan gi inntrykk av at det er likegyldig om pasientene får paracetamol eller ikke, ser vi nå at endret kroppstemperatur kan ha vesentlig effekt på helsepersonells atferd. Fra før vet vi at livsavslutning i intensivavdelinger i svært stor grad er foranlediget av beslutninger om å avgrense eller avslutte behandlingstiltak (3). Det er i mindre grad kjent hvilke forhold som påvirker disse beslutningene. Hvorvidt man konkluderer at paracetamol har en gunstig eller ugunstig effekt på beslutningsprosessen avhenger nok av øynene som ser. Selv mener jeg at vesentlig forlenget liggetid hos pasienter som likevel dør i intensivavdelingen er et onde, mens marginalt kortere liggetid for pasienter som overlever bare utgjør en marginal gevinst. Etter denne undersøkelsen vil jeg derfor begrense paracetamol-bruken til mine pasienter.

Litteratur

1. Slagstad K. Skal feber hos intensivpasienter behandles? Tidsskr Nor Legeforen. 2016 Jan;136(1):15–5.

2. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, et al. Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2215–24.

3. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P et al. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA. American Medical Association; 2003 Aug 13;290(6):790–7.