Eriksen og Halse diskuterer i Tidsskriftet 14/2012 indikasjoner for seponering av bisfosfonater (1). Jeg har selv ingen kompetanse innen osteoporosebehandling og har ikke innvendinger mot konklusjonene i kronikken, men vil kommentere det jeg oppfatter som en bagatellisering av kjeveosteonekrose som bivirkning. Bisfosfonatrelatert kjevebensosteonekrose (fork. BRONJ - bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws) er en alvorlig bivirkning som definisjonsmessig innebærer blottlagt nekrotisk kjeveben. Alvorlige infeksjoner og sekvestrering oppstår ofte sekundært. BRONJ utløses gjerne av et traume, et typisk eksempel er tanntrekking, men kan også oppstå spontant. Selv om kronikkforfatterene påpeker at "en direkte patogenetisk sammenheng med bisfosfonatbruk mangler", kan det ikke være tvil om en klar årsakssammenheng (2, 3). At man derimot "har kartlagt en rekke andre risikofaktorer som disponerer for kjevebeinsosteonekrose" er ukjent for meg.
Det finnes idag ingen etablerte kurative behandlingsregimer mot BRONJ. Risikoen er utvilsomt høyest for intravenøst administrerte bisfosfonater gitt på onkologisk indikasjon, der kumulativ insidens i enkelte studier har blitt angitt til over 10% (2). Ved osteoporosebehandling med perorale bisfosfonater er BRONJ, som Eriksen og Halse påpeker, et mindre problem i forhold til nytteverdien. Det er imidlertid tegn som tyder på at BRONJ også i denne pasientgruppen forekommer hyppigere enn tidligere antatt, med kumulativ insidens på opp mot 1% etter tannekstraksjoner (2). Dette kan synes lite, men flere titusener behandles med bisfosfonater på osteoporoseindikasjon i Norge idag. Tatt i betraktning alvorlighetsgraden og fravær av effektive behandlingsregimer er dette derfor et stort problem for et økende antall pasienter (4). Underrapportering av BRONJ er antakelig utbredt: Ved en gjennomgang av de siste 25 registrerte BRONJ-tilfellene ved egen avdeling var kun ett meldt til Relis. Samtaler med andre kjevekirurgiske avdelinger bekrefter at tilsvarende underrapportering dessverre er vanlig. For øvrig var 15 av tilfellene oppstått etter peroral bisfosfonatmedikasjon på osteoporoseindikasjon. Kun en av disse har siden blitt friskmeldt for BRONJ.
Jeg er enig med Eriksen og Halse i at risiko for eller etablert BRONJ ikke nødvendigvis er indikasjon for seponering av bisfosfonater. Behandlere av osteoporose må allikevel være klar over problemstillingen og det bør etter min mening oppfordres til tannlegeundersøkelse for sanering av dårlige tenner og potensielle infeksjonsfoci før bisfosfonatbehandling iverksettes.
1. Eriksen EF, J Halse J. Når seponere bisfosfonater? Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1630-2.
2. Yamazaki T, Yamori M. Ishizaki T, et al. Increased incidence of osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in patients treated with bisphosphonates: a cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2012.06.020 (in press)
3. Marx RE. Uncovering the cause of "phossy jaw" Circa 1858 to 1906: oral and maxillofacial surgery closed case files-case closed. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 2356-63.
4. Løkken P, Skoglund LA, Skjelbred P. Kjeveosteonekrose ved bisfosfonatbehandling. Tidsskr Nor Legeforen 2007; 127:1945-7.