Bystad og Sager setter fokus på et viktig tema. Dagens eldre er storforbrukere av legemidler, og polyfarmasi øker risikoen for både bivirkninger, interaksjoner og andre legemiddelrelaterte problemer. Uheldig medisinering av gamle fører trolig både til svekket helse og funksjon og til unødvendige innleggelser i sykehus og sykehjem. Vi er enige i at kunnskapen om rasjonell farmakoterapi for de eldste og skrøpeligste er mangelfull, og vi er også enige i at kasuistikken som publiseringssjanger ikke er foreldet men kan tjene nyttige funksjoner (1).
I tillegg er det utarbeidet flere typer eksplisitte kriterier, som for eksempel NORGEP (2), START og STOPP (3). Disse, sammen med interaksjonsdatabaser, kan til en viss grad hjelpe klinikeren. Hos gamle er imidlertid de mest alvorlige bivirkningene og interaksjonene sterkt knyttet opp til en klinisk kontekst, og da er både databaser og eksplisitte kriterier til begrenset nytte. Alvorlige legemiddelrelaterte problemer hos gamle omfatter ofte interaksjoner med sykdoms- og aldersforandringer, og i mange tilfeller er de utløst av legemiddelkombinasjoner som i andre kliniske situasjoner tvert i mot er anbefalt.
La oss ta et eksempel: En gammel pasient med hjertesvikt får kombinasjonen ACE-hemmer, diuretika og betablokker som anbefalt. Pasienten har nefropati - men det går bra likevel. Men så blir pasienten dehydrert på grunn av en i seg selv bagatellmessig gastroenteritt, blir hypovolemisk og hypotensiv, får akutt nyresvikt og alvorlig hyperkalemi. Skyldes dette da en interaksjon mellom de tre nevnte medikamentene, skyldes det nefropatien, eller skyldes det gastroenteritten? Liknende interaksjoner forekommer daglig hos norske eldre, med til dels dramatiske konsekvenser, og det er stort behov for mer individualisert behandling og grundigere monitorering.
Dette er komplekse kliniske situasjoner hvor fastlegen har et godt utgangspunkt for å gjøre vurderinger i kraft av sin kjennskap til pasienten over tid, men i mange tilfeller får begrenset erfaring med de mest sammensatte farmakoterapeutiske utfordringene. Vi ønsker derfor å teste et opplegg for samarbeid mellom fastlege, klinisk farmasøyt og geriatrisk spesialisthelsetjeneste om legemiddelbehandlingen av skrøpelige, hjemmeboende gamle med polyfarmasi. Mange forskere har studert metoder for å redusere potensielt skadelig polyfarmasi hos eldre, men de fleste studiene har dårlig metodisk kvalitet eller studerer bare surrogatendepunkter, for eksempel reduksjon i antall forskrevne legemidler. De gir ikke informasjon om hvorvidt dette fører til en reell helsegevinst for pasienten. Vi har derfor planlagt en randomisert, kontrollert studie hvor vi vil studere effekten på relevante kliniske endepunkter av et opplegg for klinisk geriatrisk vurdering etterfulgt av en strukturert legemiddelgjennomgang utført av fastlege og geriater i fellesskap. Vi håper at dette vil vise seg som en fruktbar samarbeidsmodell, og at vi gjennom prosjektet kan bidra med ny kunnskap om hvordan man i praksis kan tilnærme seg «skreddersøm» av høy kvalitet i legemiddelbehandlingen av gamle.
Litteratur
1. Wyller, TB. Kasuistikker for det 21. århundre. Tidsskr Nor Lægeforen. 2004;124:1913.
2. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care. 2009;27:153-159.
3. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83.