Malignt melanom - diagnostikk, behandling og oppfølging i Norge

I det siste tidsskriftet (nr. 20/2013) står det en interessant oversiktsartikkel basert på oppdatert kunnskap om diagnostikk, behandling og oppfølging av malignt melanom. Hovedbudskapet fokuserer på at det per i dag ikke eksisterer annen kurativ behandling enn kirurgi både når det gjelder primærtumor og ved metastatisk sykdom, men at både lokal og generell cytostatikabehandling samt strålebehandling kan stabilisere sykdommen i kortere perioder. Artikkelen henviser til det nasjonale handlingsprogramet for maligne melanomer utgitt av Helsedirektoratet i 2011,men verken der eller i oversiktsartikkelen nevnes ultralyd som nyttig verktøy i primærdiagnostikken av maligne melanomer.

Man vet at ca. 15% av pasientene med kutane melanomer debuterer med metastatisk sykdom. Dette kan være satelitter (tumorreder eller knuter < 2 cm fra primærtumor), in-transit metastaser (tumorreder eller knuter i hud eller underhud > 2 cm fra primærtumor, men innenfor området for regionale lymfeknuter), regionale lymfeknutemetastaser, fjernmetastaser, en kombinasjon av disse, eller kun metastaser uten synlig primærtumor. Ved overfladisk tumor uten ulcerasjon er det liten fare for at det allerede ved debut foreligger spredning,mens spredningsfaren absolutt er til stede ved ulcerasjon uansett tumortykkelse. Det samme gjelder nodulære melanomer som man vet metastaserer tidlig. I dag er det mulig å påvise helt ned til under 1 mm-store subcutane satelitter og in-transitt metastaser ved bruk av høyfrekvent (15-18mHz) ultralyd, men artikkelen nevner ikke ultralyd som nyttig verktøy med henblikk på diagnostikk av slik spredning i lokalområdet.

Det presiseres i artikkelen at korrekt kirurgisk prosedyre er ekstremt viktig for kurativ behandling. Vi er enige i at primæreksisjon av overfladiske melanomer uten ulcerasjon godt kan foretas i primærhelsetjenesten uten supplerende undersøkelser siden det er svært liten fare for at det allerede foreligger spredning. Hvis det imidlertid ved inspeksjon foreligger et melanom med ulcerasjon eller en nodulær tumor, eller histopatologisk vurdering av fjernet tumor viser at det er nødvendig med utvidet eksisjon, mener vi at det før eksisjon bør gjøres ultralydundersøkelse av lokalområdet for evt å påvise satelitter eller in-transit metastaser. Gir ultralyd mistanke om dette, bør pasienten henvises direkte til kirurgisk avdeling som opererer pasienter med malignt melanom.

I forbindelse med vaktpostlymfeknuteundersøkelse ved ekstremitetsmelanomer (sentinel node procedure) skriver forfatterne at aksille eller lyske bør undersøkes med ultralyd. Vi mener at det ikke er godt nok. Både primærtumors lokalområde, den regionale lymfeknutestasjonen og området mellom disse bør undersøkes, evt supplert med ultralydveiledet cytologisk biopsi (FNAC) ved mistanke om metastaser.

Først når ultralyd tas med i utredningen av maligne melanomer hvor det allerede ved debut foreligger fare for spredning, har kirurgen de beste forutsetningene for å utføre en mest mulig korrekt kirurgisk prosedyre hvilket gjør det potensielt mulig å helbrede pasienten.