ECT ute av kontroll?

Ole Steen peker på flere viktige sider ved ECT i sin kommentar til Roar Fosses artikkel. Jeg vil gjerne komme med noen presiseringer i den sammenheng.

FDA gruppering av medisinsk utstyr
ECT-apparater var lovlig markedsført i USA og andre steder lenge før Food and Drug Administration (FDA) i USA vedtok en lovendring om medisinsk utstyr i 1976, "the Medical Devices Amendments" (1), som grupperer slikt utstyr i tre klasser. For klasse I kreves bare generell kontroll. For klasse II kreves spesiell kontroll, som kan være krav til funksjonell standard, pasientregistre o.a.. For klasse III trengs det mer informasjon om effekt og sikkerhet enn det som kreves for klasse I og II. Dette er apparatur som "often support or sustain human life, are of substantial importance in preventing impairment of human health, or present a potential, unreasonable risk of illness or injury." ECT-apparatene er en av 26 typer medisinske utstyr i klasse III som det formelt ennå ikke er krevd slik ekstra informasjon for. FDA mener nå man bør gjøre det eller plassere ECT i klasse II. Innsamling og vurdering av dokumentasjon er derfor i gang. Det er ikke noe oppsiktsvekkende med denne prosedyren eller at ECT-apparatene har vært i klasse III de siste 37 år.

"NICE Guidlines" og vedlikeholds-ECT
Steen stusser over at Fosse "ikke nevner de britiske "NICE Guidelines", som Helsedirektoratet ofte legger til grunn for sine retningslinjer, og som oppsummerer relevant forskning på en grundig og systematisk måte". Disse retningslinjene var forfattet av en komité på 24 medlemmer hvorav ingen hadde nær tilknytning til psykisk helsearbeid (2, 3). De er påført ny dato (oppdatert), men ikke endret siden 2003 (2, 4). Vurderingen av ECT er isteden tatt inn i retningslinjene fra "NICE" for depresjon hos voksne fra 2010 (5). Disse er forfattet av en komité som inkluderer psykiatere og kliniske psykologer, er ledet av en professor i psykiatri, og er publisert av den britiske psykologforening og psykiaterforening. Steen er bekymret når han hører "at man praktiserer "vedlikeholds-ECT"". Han har vel "NICE Guidlines" fra 2003 i tankene, fordi den slår fast at "ECT is not used as a maintenance therapy in depressive illness" (2, 4). Men dette er tatt ut i retningslinjene fra 2010 (5). Isteden er det tatt inn "Research recommendations" for innsamling av data fra pasienter som får "maintenance ECT". Man antar at randomiserte, kontrollerte forsøk ikke er gjennomførbart, og anbefaler isteden andre typer forsøk for å få mer kunnskap om vedlikeholds-ECT. Men en stor (n=201) randomisert kontrollert studie over et halvt år er gjennomført i USA. Den viste like god effekt av vedlikeholds-ECT som vedlikeholdsbehandling med litium pluss nortriptylin (6), uten forskjell i effekt på hukommelse (7). En randomisert kontrollert studie (n=56) fra Sverige er publisert i år (8). Den sammenlignet vedlikeholds-ECT pluss psykofarmaka med psykofarmaka alene i et år. Farmakoterapien omfattet antidepressiva (98 %), litium (56 %) og antipsykotika (30 %). Tilbakefallsprosenten var 61 % uten og 32 % med ECT (p=0,036). Kognitive funksjoner og hukommelsesmål var stabile i begge grupper hos pasienter uten tilbakefall. Det var ett mistenkt suicid og tre suicidforsøk, alle i gruppen med psykofarmaka alene. En rekke andre studier med ulike metoder støtter også nytten av vedlikeholds-ECT hos ellers resistente pasienter (9-11).

Pasiententerfaringer
Steen refererer fra "en britisk metaundersøkelse med pasienterfaringer basert på 35 brukerundersøkelser" (12). Dette er en oversikt, ikke metaanalyse, som var et av de to viktigste grunnlag for "NICE Guidelines" 2003. Jeg publiserte i mars 2012 en reevaluering av denne studien og konkluderte (13): "Data used by Rose et al are severely flawed, making their results inconclusive and misleading." Blant en lang rekke feil hadde Rose et al for eksempel misforstått studien med verdens beste pasienttilfredshet slik at de fikk den til å bli en støtte for det motsatte. Rose et al har ikke tatt til motmæle.

Klagesaker og skarpere søkelys
Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har opplyst til Steen at det fra 2003 har vært behandlet 54 klagesaker på ECT, 5 til 6 per år. Syv er gitt medhold - mindre enn én per år. Dette støtter undersøkelser fra USA som har vist at det er svært få klagesaker av betydning på ECT (14, 15). "Etter min mening bør vi sette et skarpere søkelys på bruk av ECT i Norge", skriver Steen. Det er jeg enig i, det vil bare være en fordel for behandlingen. Men langt viktigere vil det være å sette et skarpere søkelys på når ECT (og litium for den saks skyld) burde ha vært brukt, men ikke ble det - etter selvmord og andre alvorlige følger pga underbehandling. En landsomfattende studie i Finland viste at bare 3 % av pasienter med alvorlig depresjon som hadde begått suicid hadde fått ECT (16). I Sverige godtok en psykiater advarsel etter å ha utsatt ECT så lenge at pasienten begikk suicid, og den sakkyndige skrev (17): "Att låta ECT vara ett sistehandsalternativ och fördröya beslutet om ECT med en omfattande somatisk utredning tydde på okunnighet om effektivitets- och säkerhetsaspektet av behandlingen". Solveig Bøhle har publisert en rekke sykehistorier med suicid som etter min mening kunne ha vært unngått med ECT (18). Nylig har Trude Lorentzen i sin bok "Mysteriet Mamma" (19) beskrevet sin mors alvorlige depresjonssykdom som endte med suicid, og konkluderer med rette: "- I dag tenker jeg at hun skulle hatt ECT" (20).

Referanser
1. http://www.fda.gov/downloads/AdvisaryCommittees/ CommitteesMeetingMaterials/MedicalDevicesAdvisaryCommittee/ neurologicalDevicesPanel/UCM240933.pdf
2. http://www.ect.org/wp-content/uploads/2006/08/59ectfullguidance.pdf
3. Freeman C. Editorial for ECT. J ECT 2006; 22: 1-3.
4. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11494/32597/32597.pdf
5. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12329/45896/45896.pdf
6. Kellner CH, Knapp RG, Petrides G et al. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1337-44.
7. Smith GE, Rasmussen Jr KG, Cullum M et al. A randomized controlled trial comparing the memory effects of continuation electroconvulsive therapy versus continuation pharmacotherapy: results from the consortium for research in ECT (CORE) study. J Clin Psychiatry 2010; 71: 185-93.
8. Nordenskjöld A, von Knorring L, Ljung T et al. Continuation electroconvulsive therapy with pharmacotherapy versus pharmacotherapy alone for prevention of relapse of depression. J ECT 2013; 29: 86-92.
9. Trevino K, McClintock SM, Husain MED MER. A review of continuation electroconvulsive therapy. J ECT 2010; 26: 186-95.
10. Petrides G, Tobias KG, Kellner CH, Rudorfer MV. Continuation and maintenance electroconvulsive therapy for mood disorders: review of the litterature. Neuropsychobiology 2011; 64: 12940.
11. Rabheru K. Maintenance electroconvulsive therapy (M-ECT) after acute response: Examining the evidence for who, what, when, and how? J ECT 2012; 28: 39-47.
12. Rose D, Wykes T, Leese M et al. Patients’ perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ 2003; 326: 1363-7.
13. Patients’ perspectives on electroconvulsive therapy: a reevaluation of the review by Rose et al on memory loss after electroconvulsive therapy. J ECT 2012; 28: 27-30.
14. Slawson P. Psychiatric malpractice and ECT: a review of 1,700 claims. Convulsive Ther 1991; 7: 255-61.
15. Abrams R. Electroconvulsive therapy, 4. utg. Oxford University Press, Oxford 2002.
16. Isometsä ET, Henriksson MED MER, Aro HM et al. Suicide in major depression. Am J Psychiatry 1994; 151: 530-6.
17. Ansvarsärenden. Varning: deprimerad man borde fått elbehandling. Läkartidningen 1997; 94: 70.
18. Solveig Bøhle. Noen blir tilbake: Når et menneske tar sitt liv. Ex libris forlag, Oslo 1988.
19. Trude Lorentzen. Mysteriet Mamma. Forlaget Oktober, Oslo 2013.
20. Thoresen B. Overlevelse og undergang. Psykisk helse 2013; 4: 26-7.