Vi leste med interesse oversiktsartikkelen om bruk av adrenalin i håndkirurgi, som skulle vært publisert i Tidsskriftet for lengst da emnet ble presentert på kirurgisk høstmøte allerede i 2011 (1). Vi gratulerer professor Finsen med publikasjonen, men savner enkelte milepæler i oversikten.
Utryddelse av "lokalbedøvelse/adrenalin" myten er en tankeverdig prosess, og det fremgår ikke etter vår mening tydelig av artikkelen hvem vi har å takke for dette arbeidet.
Det største skrittet mot nåtiden som vi benytter oss av, ble tatt i Halifax, Nova Scotia, september 2001 under Dalhousie Plastic Surgery Alumni Reunion at the Atlantic Plastic Surgery meeting hvor 22 frivillige deltakere, derav 18 sertifiserte håndkirurger, ble injisert med 1% lidokain med adrenalin i fingeren og randomisert til saline vs. Phentolamine(2). Undersøkelsen viste at adrenalineffekten tok av i gjennomsnitt etter 85 minutter for phentolamingruppen i henhold til 320 minutter i salinegruppen(2). Denne eksperimentelle delen av det såkalte Dalhousie-prosjektet ble publisert i 2003 med konklusjon om at man trygt kan snu adrenalineffekten med phentolamine ved injeksjon av adrenalin for å lette potensielt katastrofal effekt av adrenalininjeksjon i finger (2).
To år senere publiserte Lalonde et al fortsettelsen av Dalhousie-prosjektet, en prospektiv multisenterstudie av 3 110 cases a elective adrenalin injection (3). Derved var det offisielt anerkjent å bruke adrenalin til fingerblokade var ikke like farlig som tidligere antatt. Artikkelen kan lastes ned og anbefales. De har også sett på syrligheten av lidokain og vist at i 1% styrkeblanding med adrenalin har den ph-verdi på 4,2 og i 2% med adrenalin har den syrlig ph-verdi på 3,4, og jo lengre den står åpen, desto surere blir den, hvorfor injeksjonen blir mer smertefull og skadelig for vevet (4).
Plastikkirurg, professor Donald Lalonde, Dalehouse University, Canada har vært primus motor i ettergransking og publikasjon av vitenskapelige artikler som beviser at bruk av adrenalin i håndkirurgi ikke har hatt noen negative konsekvenser siden 1950-årene og skal betraktes som vedtatt praksis (2,3,5,6). Donald Lalonde er en inspirerende foredragsholder, og som Atlanterhavslaksen svømmer han mot strømmen for å oppnå sine mål - selv i ugunstige, advokatstyrte amerikanske omgivelser. Han har utvidet en håndkirurgisk metode som han nevner, "Wide Awake Hand Surgery", håndkirurgi i våken tilstand uten sedasjon (7,8). Hvor langt de fleste håndkirurgiske inngrep utføres i lokalbedøvelse med perifer blokade og infiltrasjonsanestesi med lidokain/adrenalin uten blodtomhets mancet.
Undertegnede ble inspirert av professor Lalonde under ett foredrag som han ga i Atlanta 2008, og har siden praktisert håndkirurgi i henhold til denne standarden. Vi presenterte mellomtidig erfaring med Carpal Tunnel operasjoner på kirurgisk høstmøte i Oslo 2011 (1), og det må anses for allmennpraksis i dag, men retningslinjer tar tid innen de endres, og på tross av veldokumentert effekt og sikkerhet har det ikke vært lett å få kolleger til å akseptere denne metoden. Det er ønskelig at fremtidens lærebøker kommer til å inneholde mer informasjon om evidensbasert praksis og færre vandrehistorier. Men fremtiden blir ikke endret uten innsats som denne og at noen gjør oppmerksom på den, slik at den blir akseptert og opptas som vedtatt praksis. Professor Finsen skal ha takk for å bringe budskapet videre. Samtidig blir det spennende å se om han og andre tar opp håndkirurgi i våken tilstand med ledningsanestesi uten blodtomhet som vi har praktisert i Telemark siden 2009.
Referanser:
1. Rashidi M, Gunnarsson GL. KAN LOKALBEDØVELSE MED ADRENALIN BRUKES TRYGT I HÅNDKIRURGI? AVKLARING PÅ EN GAMMEL MYTE Norwegian Association of Plastic Surgeons Annual Autumn Meeting Oslo 2011 Abstract and oral presentation 24-28 oktober 2011 Vitenskapelige forhandlinger Abstrakt nr:2
2. Nodwell T, Lalonde D. How long does it take phentolamine to reverse adrenaline-induced vasoconstriction in the finger and hand? A prospective randomized blinded study: The Dalhousie project experimental phase. Can J Plast Surg. 2003;11:187.
3. Lalonde D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: The Dalhousie project clinical phase. J Hand Surg Am. 2005;30:1061-7.
4. Frank SG, Lalonde DH. How acidic is the lidocaine we are injecting, and how much bicarbonate should we add? Can J Plast Surg. 2012 Summer;20(2):71-3.
5. Thomson CJ, Lalonde DH, Denkler KA, Feicht AJ. A critical look at the evidence for and against elective epinephrine use in the finger. Plast Reconstr Surg. 2007;119:260-6
6. Fitzcharles-Bowe C, Denkler K, Lalonde D. Finger injection with high-dose (1:1,000) epinephrine: Does it cause finger necrosis and should it be treated? Hand (N Y) 2007;2:5-11.
7. Lalonde DH Wide-awake flexor tendon repair.
Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):623-5
8. Lalonde D, Martin A.
Epinephrine in local anesthesia in finger and hand surgery: the case for wide-awake anesthesia.
J Am Acad Orthop Surg. 2013 Aug;21(8):443-7