Fremskritt i jakten på årsaker gir nye utfordringer for den behandlende lege
Psykisk utviklingshemning er et hyppig klinisk problem. I de nordiske land er det anslått at 7-13 av 1000 barn har
en IQ under 70 (1), men bare hos ca. halvparten av disse kjenner man årsaken (2). I løpet av de siste årene har
genteknologien gitt helt nye muligheter for diagnostikk av psykisk utviklingshemning. Dette innebærer nye utfordringer
for leger som behandler barn med psykisk utviklingshemning, fordi den genteknologiske diagnostikk ofte er spesifikk og
derfor basert på klinisk mistanke om ett bestemt syndrom.
Kromosomfeil hyppigste årsak til psykisk utviklingshemning
Ca. 40% av pasienter med alvorlig psykisk utviklingshemning har en kromosomfeil, og disse medfører oftest både
psykisk utviklingshemning og medfødte misdannelser. Det er nettopp for denne gruppen psykisk utviklingshemmede at det
er kommet nye diagnostiske muligheter.
En kromosomanalyse ved vanlig cytogenetisk rutinediagnostikk utelukker grove kromosomfeil. Genteknologien har
imidlertid gitt muligheter for spesifikk diagnostikk av kromosomfeil som er for små til å oppdages ved vanlig
kromosomanalyse. Siden kromosomfeil er en så hyppig årsak til psykisk utviklingshemning, var det rimelig å tenke seg at
også disse såkalte kryptiske kromosomfeil kunne være relativt hyppige. Nyere forskning har bekreftet dette.
Mikrodelesjonssyndromer som årsak til psykisk utviklingshemning
Ved hjelp av molekylærgenetiske metoder gjorde Flint og medarbeidere ved John Radcliffe Hospital i Oxford en
systematisk undersøkelse for å finne kryptiske kromosomfeil hos barn med psykisk utviklingshemning uten kjent årsak (2,
3). De undersøkte om noen av barna kunne mangle genmateriale fra en av foreldrene, og beregnet at minst 6% av psykisk
utviklingshemmede, kanskje mange flere, hadde en kryptisk kromosomfeil. Deres metode kunne imidlertid ikke anvendes i
praktisk diagnostikk.
I løpet av de siste årene har man fått muligheter til å avsløre en spesiell type kryptiske kromosomfeil, de såkalte
mikrodelesjoner, ved metoder som kan anvendes til rutinebruk. FISH-teknikken (fluorescence in situ hybridisation)
kombinerer cytogenetisk diagnostikk og genteknologi, men teknikken er spesifikk, det vil si at undersøkelsen skjer med
henblikk på ett bestemt syndrom.
Prader-Willis syndrom er et kjent eksempel på et mikrodelesjonssyndrom der diagnosen blant annet kan stilles ved
FISH-undersøkelse. I motsetning til Prader-Willis syndrom er imidlertid fenotypen ved mange andre
mikrodelesjonssyndromer foreløpig ikke så godt kjent. Ett slikt eksempel er DiGeorges syndrom, som skyldes en delesjon
på den lange arm av kromosom 22 (4). Det klassiske DiGeorges syndrom gir hypokalsemi, immunsvikt og hjertefeil.
FISH-analyse har midlertid vist at fenotypen er svært variabel, og at atferdsforstyrrelser er hyppig. Denne delesjonen
kan være så hyppig som 1/2000 nyfødte, og er i 20% nedarvet fra en av foreldrene som kan være oppfattet som helt
frisk.
I løpet av kort tid er det utviklet kommersielle analysesett for FISH-analyse med henblikk på en rekke alvorlige
mikrodelesjonssyndromer. Dette vil ofte være syndromer der fenotypen er dårlig definert og lite kjent blant leger som
har omsorg for psykisk utviklingshemmede, ikke minst fordi tidligere diagnostikk har vært basert bare på kliniske funn
og derfor vært usikker.
Hvorfor er en diagnose så viktig?
Mangel på en diagnose kan være en ekstra belastning både for den psykisk utviklingshemmede og for foreldrene. Barnet
blir ofte utsatt for nye og plagsomme utredninger. Foreldrene må leve med usikkerhet med hensyn til prognose, og uten
en diagnose har de ofte problemer med å nå frem i hjelpeapparatet. Videre vil det være usikkerhet med hensyn til
gjentakelsesrisikoen dersom de ønsker flere barn. Ved ukjent årsak kan en arvelig tilstand ofte ikke utelukkes.
Påvisning av en mikrodelesjon som ikke finnes hos en av foreldrene, vil for eksempel innebære at det ikke foreligger
noen økt risiko for psykisk utviklingshemning hos fremtidige søsken. En diagnose er derfor meget viktig for den
genetiske veiledning. Dersom man oppnår en spesifikk diagnose, må den imidlertid anvendes til barnets beste. Det er
derfor viktig å unngå at en diagnose fører til generaliseringer med feilaktige forventninger til barnet (5).
Hva kan den behandlende lege gjøre?
Det er observasjonene til den våkne kliniker, særlig notering av uvanlige funn, eller uvanlige kombinasjoner av
funn, som ofte blir bestemmende for om pasienten vil få en korrekt diagnose. Mange syndromer er knyttet til et spesielt
utseende (6). Disse fenotyper må bli kjent slik at klinikeren blir i stand til å gjenkjenne trekkene hos sin pasient.
Dette krever tverrfaglig samarbeid. Både den psykisk utviklingshemmede og familien har krav på at det satses på best
mulig diagnostikk.
Karen Helene Ørstavik
