Ved BRCA1-mutasjon blir brystkreft i hovedsak påvist som infiltrerende, østrogenreseptornegativ cancer med dårlig prognose etter histopatologisk vurdering (10, 14 – 16). Det er alminnelig antatt, men ikke vist, at denne gruppen pasienter kan ha nytte av kontrollundersøkelser hyppigere enn én gang i året.
Profylaktisk mastektomi er vurdert, men det er ikke grunnlag for klare anbefalinger (17). Bruk av tamoksifen som forebyggende behandling har ikke gitt entydige resultater. Profylaktisk ooforektomi kan redusere brystkreftrisikoen også hos kvinner med BRCA1-mutasjon, substitusjonsbehandling med østrogen synes ikke å oppheve denne effekten (18). Pågående undersøkelser vedrørende frekvens av brystkreft også i det andre brystet vil avklare om tamoksifen eller annen behandling for den første svulsten også forebygger risikoen for ny, kontralateral svulst. Oral antikonsepsjon reduserer risiko for arvelig eggstokkreft (19), men kan ikke anbefales til profylaktisk bruk før risikoen for brystkreft som følge av slik behandling er nærmere avklart. Det er ikke endelig avklart om det ved arvelig brystkreft bør gis samme behandling som ved brystkreft med annen årsak (20).
Mutasjon i BRCA1 og BRCA2 gir vesentlig økt risiko for eggstokkreft. Retrospektive undersøkelser har vist at BRCA1-mutasjon gir eggstokkreft fra 40 års alder (4, 6), mens risikoen for eggstokkreft ved BRCA2-mutasjon er lavere, og sykdommen kommer senere i livet (5). Prospektive undersøkelser bekrefter at risiko for eggstokkreft er størst i slekter der det er minst to tilfeller av eggstokkreft i tillegg til opphopning av brystkreft og/eller én kvinne med både bryst- og eggstokkreft. Nesten alle som får eggstokkkreft i slike familier har BRCA1-mutasjon. Prospektivt påvist eggstokkreft i slike familier sees sjelden før 40 års alder (10, 21). Ingen oppfølgingsundersøkelser i høyrisikogruppen for eggstokkreft har vist sikkerhet mot kreft med spredning ved diagnosetidspunkt og histopatologisk klassifikasjon av svulstene indikerer dårlig prognose. Overlevelsesundersøkelser etter eggstokkreft prospektivt påvist i oppfølgingsprogram er ikke rapportert. Infiltrerende kreft er påvist i eggstokker som er fjernet profylaktisk og vurdert å være normale av operatøren (22). Selv om et begrenset antall tilfeller av eggstokkreft med generell spredning er rapportert også etter profylaktisk ooforektomi, er den forebyggende effekt av ooforektomi vurdert å være god.
Vedrørende problemstillinger knyttet til familien som enhet, rettigheter og plikter mellom familiemedlemmer og formidling av informasjon som angår familiens medlemmer, vises det til separat vurdering (23). Forhold relatert til forsikringsspørsmål er også vurdert separat (24).
Basert på foranstående argumenter anbefales det at de pågående europeiske tiltak rettet mot arvelig brystkreft bør fortsette i hovedsak slik de drives i dag (1, 25), og med de modifikasjoner som fremgår.
Forslag til retningslinjer
Identifisering av kvinner med høy risiko for arvelig brystkreft
–Familiehistorie med to eller flere første-gradsslektninger (eller annengradsslektninger gjennom menn) med brystkreft før 50 år, og/eller
–Opphopning av brystkreft i familien som ved dominant arvelig sykdom, og/eller
–En kombinasjon av tidlig brystkreft og eggstokkreft i familien, og/eller
–Li-Fraumenis (SBLA) eller Cowdens syndrom i familien, og/eller
–Påvist BRCA1/2-trunkerende mutasjon eller TP53-mutasjon eller PTEN-mutasjon.
–Menn med påvist BRCA2-trunkerende mutasjon har også risiko
Genetisk veiledning
Kvinner med vesentlig økt risiko for arvelig brystkreft bør tilbys genetisk veiledning ved medisinsk genetiker eller samarbeidende genetisk veileder etter at familiehistorien er utredet og før risiko for sykdom fastsettes. Under den genetiske veiledningen skal behov for særlige helsetiltak vurderes. Prediktiv gentesting bør bare utføres under streng kvalitetskontroll. Det bør gis genetisk veiledning ved spesialist i medisinsk genetikk eller samarbeidende genetisk veileder før og etter gentest. Konfidensialitet og den enkelte pasients individuelle behov og rettigheter må ivaretas. Påvist høy risiko for sykdom bør utløse rett til de helsetilbud som anbefales nedenfor, og med de modifikasjoner som forventes etter hvert som kunnskap om effekt av tiltak blir bedre.
Oppfølgingstiltak
–Årlig mammografi pluss klinisk ekspertundersøkelse fra 30 års alder. Fra 55 – 60 års alder antas mammografi hvert annet år (screeningmammografi) å være tilstrekkelig. Utenfor familier med den høyeste risiko (påvist mutasjon eller klare kliniske kriterier for høy risiko) kan et mindre omfattende tilbud være godt nok.
–BRCA1-mutasjonsbærere (påvist mutasjon eller klinsk antatt ved minst to tilfeller av eggstokkreft i brystkreftfamilie eller én kvinne med både bryst- og eggstokkreft i familien), kan dra nytte av halvårlige kontrollundersøkelser. Dette kan vurderes der det er mulig og kan være et alternativ til profylaktisk kirurgi.
–Det anbefales månedlig selvundersøkelse av brystene.
Profylaktisk kirurgi
BRCA1-mutasjonsbærere (påvist mutasjon eller antatt på grunn av minst to tilfeller av eggstokkreft eller én kvinne med både bryst- og eggstokkreft i familien) kan ha nytte av profylaktisk ooforektomi ved 35 – 50 års alder. De som ikke ønsker dette, bør tilbys regelmessig kontroll med transvaginal ultralydundersøkelse.
–BRCA2-mutasjonsbærere (påvist mutasjon eller antatt på grunn av mannlig brystkreft eller andre assosierte kreftformer i familien) kan ha nytte av profylaktisk ooforektomi ved menopause (45 – 50 års alder).
– Indikasjoner for profylaktisk mastektomi må avklares før anbefalinger kan gis.
Evaluering av effekt av tiltak
Helsetiltak bør baseres på dokumentert effekt. Det er derfor nødvendig at alle tiltak organiseres som prospektiv klinisk forskning med sammenliknbare protokoller, og at resultatene evalueres kontinuerlig. Dette er ikke bare nødvendig for å etablere effekt av pågående og anbefalte tiltak, men også for å validere de risikoestimater som nå brukes, og for å forberede kliniske randomiserte multisenterforsøk med kjemoprevensjon i nær fremtid (13).
