Trombolytisk behandling har fått en sentral rolle i behandlingen av pasienter med hjerteinfarkt. Den betydelige mortalitetsreduserende effekt av denne enkle behandlingen holder seg i minst ti år (1, 2), og er i en nylig publisert redaksjonell artikkel betegnet som ”en av de mest betydningsfulle nyvinninger i moderne medisin” (3). Tidsfaktoren er kritisk og et stort antall dødsfall kan forhindres ved raskt innsettende behandling, helst i løpet av de to første timene etter et hjerteinfarkt (4). Flere studier har vist at bare 20 – 40 % av trombolytisk behandlede infarktpasienter får slik behandling innen de første to timene etter smertedebut (5 – 7).
Det er flere grunner til at forsinkelser forut for trombolytisk behandling oppstår. Det tar tid fra pasientene kjenner brystsmertene til de kontakter helsevesenet. Det tar tid fra slik kontakt er oppnådd til ankomst i sykehuset, og innenfor sykehuset vil det gå en viss tid før trombolytisk behandling kan igangsettes.
Tidsforsinkelsen forut for trombolytisk behandling er tidligere ikke blitt undersøkt ved vårt sykehus og er i liten grad blitt studert i Norge (8 – 10). Vi ønsket å avdekke unødig tidsstap både før og etter sykehusankomst, for deretter å foreslå og gjennomføre tiltak som kan redusere tidsforbruket. Samtidig ønsket vi å undersøke hvorvidt tidligere koronarsykdom hos pasientene påvirket tidsforbruket.
Materiale og metode
Medisinsk avdeling ved Sykehuset Østfold Fredrikstad hadde fra 1.10. 1997 akuttfunksjon for 120 000 innbyggere. 16.12. 1997 ble den medisinske akuttberedskapen lagt ned ved Halden sykehus. Vårt primæropptaksområde omfatter etter dette det sørlige Østfold med 147 000 innbyggere. Pasientene legges inn enten via legevakten eller direkte i sykehuset etter kontakt med akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK). Noen pasienter henvender seg direkte til sykehuset.
Pasientene blir først innlagt i akuttmottaket og undersøkt av vakthavende lege. Trombolytisk behandling blir vurdert ved infarktsuspekt sykehistorie av under 12 timers varighet (24 timer ved vedvarende smerter), sikre EKG-forandringer med ST-hevninger eller venstre grenblokk. Pasienten flyttes fra mottakelsen til hjerteovervåkingsavdelingen, hvor behandlingen startes opp. Hjerteovervåkingen befinner seg i en annen del av bygningen, og det må benyttes heis.
I perioden fra 1.10. 1997 – 30.4. 1998 registrerte vi fortløpende tidsforbruket forut for trombolytisk behandling av hjerteinfarktpasienter.
Pasientene ble registrert ved hjelp av et skjema som var tilgjengelig både i akuttmottaket og på hjerteovervåkingen. Vakthavende lege i akuttmottaket hadde ansvar for utfylling av den delen som gjaldt tidsbruk i sykehuset, mens sykepleierne på hjerteovervåkingen registrerte tidspunkt for oppstart av trombolytisk behandling. Resten av skjemaet, inklusive prehospital tidsregistrering, ble utfylt senest dagen etter av de studieansvarlige. Skjemaene var delt i to. Den ene delen omfattet registrering av tidspunkter fra smertedebut til start av trombolytisk behandling, mens den andre inneholdt spørsmål om tidligere koronarsykdom, bruk av glyseroltrinitrat og transportmåte.
I den aktuelle perioden fikk 317 pasienter diagnosen akutt hjerteinfarkt. Av disse fikk 80 (25 %) trombolytisk behandling. Vi inkluderte 68 av disse, mens 12 pasienter (15 %) ikke ble tatt med pga. manglende opplysninger (sju pasienter), ambulanseoverført prehospitalt EKG (fire pasienter) og infarkt senere under oppholdet i sykehuset (én pasient).
Resultater
De 68 pasientene som fikk trombolytisk behandling hadde en gjennomsnittsalder på 62 år (33 – 90 år). Det var 48 menn (71 %) og 20 kvinner (29 %). Av disse hadde 20 (29 %) kjent koronarsykdom (angina pectoris eller gjennomgått hjerteinfarkt). 13 av pasientene med kjent koronarsykdom hadde brukt glyseroltrinitrat før de denne gang kontaktet helsevesenet.
Sju pasienter (11 %) henvendte seg direkte til sykehuset, mens 24 (35 %) ble innlagt fra legevakten. De øvrige 37 pasienter (53 %) ble innlagt direkte med ambulanse etter selv å ha kontaktet AMK.
Tidsforbruket utenfor sykehuset
Median tid fra smertedebut til første kontakt med helsevesenet, ”smerte-til-kontakt-tid”, var 59 minutter. 64 pasienter kunne oppgi eksakt tidspunkt for smertedebut, og to av disse hadde hatt smerter mer enn 12 timer før ankomst til sykehuset. Pasienter med kjent koronarsykdom hadde en median tid på 60 minutter, mens median tid for dem uten kjent koronarsykdom var 58 minutter. 18 av de 20 pasientene som hadde kjent koronarsykdom, kunne oppgi helt eksakt tidspunkt for både smertedebut og første kontakt med helsevesenet. De pasientene som tok glyseroltrinitrat ved smertedebut hadde en ”smerte-til-kontakt-tid” på 69 minutter (18 – 150 minutter), sammenliknet med 33 minutter (4 – 70 minutter) for dem som ikke brukte glyseroltrinitrat (n = 6) (p< 0,05).
Median tid for hele gruppen fra smertedebut til sykehusankomst, ”smerte-til-ankomst”, var 110 minutter og median tid fra første kontakt til ankomst var 32 minutter.
Tidsforbruket i sykehuset
Median tidsbruk i sykehuset, ankomst-til-oppstart, var 40 minutter (10 – 360 minutter). 24 pasienter (35 %) fikk trombolytisk behandling innen 30 minutter (fig 1).
Figur 1 Tidspunkt for start av trombolytisk behandling i forhold til tid etter innleggelse i sykehus
Beslutningen om trombolytisk behandling ble tatt i mottakelsen for 53 (78 %) pasienter. Median tid fra innkomst til EKG ble tatt, var fem minutter. Det tok 11 minutter fra EKG ble tatt til diagnosen ble stilt og behandlingen avgjort. Deretter gikk det ti minutter før pasienten ble innlagt i hjerteovervåkingen og ytterligere ti minutter før trombolytisk behandling ble igangsatt. For de resterende 15 pasientene ble beslutningen om trombolytisk behandling tatt etter at de var kommet til hjerteovervåkingen. For disse pasientene var median tiden fra innkomst til hjerteovervåkingen 35 minutter, og fra ankomst i hjerteovervåkingen til oppstart av trombolytisk behandling, 20 minutter. Beslutningen om trombolytisk behandling ble tatt først etter at pasientene kom til hjerteovervåkingen fordi sju pasienter ikke oppfylte EKG-kriteriene for trombolytisk behandling ved innkomst, to hadde livstruende komplikasjoner som måtte behandles først (lungeødem, AV-blokk grad III), og hos seks pasienter ble beslutningen tatt på hjerteovervåkingen fordi baktvakten befant seg der.
Innleggelsestidspunktet synes ikke å påvirke tidsforbruket i sykehuset. Døgnet ble delt i tre åttetimersperioder, kl 08 – 16, kl 16 – 24 og kl 0 – 08. Median tidsbruk var henholdsvis 40, 36,6 og 40 minutter.
Median tidsbruk i sykehuset for de første 15 registrerte pasienter var 45 minutter (23 – 360 minutter). Tilsvarende tall for de siste 15 pasientene som var med i registreringen var 35 minutter (10 – 170 minutter).
Median tid fra smertedebut til behandlingsstart var 147 minutter (50 – 965 minutter). Bare 25 pasienter (38 %) fikk trombolytisk behandling innen 120 minutter fra smertedebut (fig 2).
Figur 2 Tidspunkt for start av trombolytisk behandling i relasjon til tid fra symptomdebut
Diskusjon
80 av 317 pasienter (25 %) med akutt hjerteinfarkt fikk trombolytisk behandling ved vårt sykehus. Selv om andelen som fikk trombolytisk behandling synes å være lav, er tilsvarende tall rapportert fra sammenliknbare land i Europa og Nord-Amerika (11, 12).
I likhet med tidligere studier viser vår registrering at den største tidsforsinkelsen er fra smertedebut til pasienten tar kontakt med helsevesenet. Dette utgjør omtrent halvparten av totalt tidsforbruk (5, 13). Hvorvidt opplysningskampanjer for å redusere denne forsinkelsen har effekt, er imidlertid usikkert (13, 14).
Pasienter med kjent koronarsykdom antas å ha god kunnskap om betydningen av rask innleggelse i sykehus ved mistanke om hjerteinfarkt. Vi hadde forventet at denne gruppen hadde kontaktet helsevesenet raskere enn andre. Dette gjorde de imidlertid ikke, noe som for øvrig stemmer godt med erfaringer fra Finland (5).
Bruk av glyseroltrinitrat ved det aktuelle smerteanfall forsinket kontakten med helsevesenet med over 30 minutter. Forsinkelse assosiert med bruk av glyseroltrinitrat har vi ikke funnet kommentert i andre studier. I amerikanske retningslinjer anbefales at pasienter tar kontakt med sykehus ved brystsmerter av 15 minutters varighet, dersom de ikke har effekt av tre tabletter glyseroltrinitrat tatt med fem minutters mellomrom (15). Ca. 50 % av alle hjerteinfarkt og 70 % av alle dødsfall på grunn av koronarsykdom skjer hos personer med kjent hjerte- og karsykdom (16, 17). Dette tilsier at denne gruppen må få konkrete råd om hva de skal gjøre når brystsmertene ikke forsvinner.
Tiden fra første kontakt med helsevesenet til sykehusankomst er i høyeste grad avhengig av geografiske og trafikale forhold. Median tid fra pasienten tok kontakt med helsevesenet til ankomst sykehus var 32 minutter. Dette anser vi for å være tilfredsstillende i vår region.
Etter at pasienten kom til sykehuset, tok det (uavhengig av tidspunkt på døgnet) 40 minutter før den trombolytiske behandlingen ble igangsatt. Det er lengre tid enn det som tilstrebes. Både amerikanske og europeiske ekspertkomiteer mener at mindre enn 30 minutter fra sykehusankomst til behandlingsoppstart bør være et realistisk mål (18, 19). Sammenliknet med publiserte norske data er våre funn på linje med funn fra tidligere helseregion 1 (9), og de er bedre enn resultatet fra Harstad (10, 20). Tidsforbruket forut for trombolytisk behandling i Østfold synes å være identisk med resultater i en landsomfattende finsk undersøkelse (5). I forhold til flere større internasjonale studier (tab 1) har vi registrert en kortere forsinkelse i og utenfor sykehuset (6, 21, 22).
|
Tabell 1 Median tidsforsinkelse i trombolytisk behandling i noen selekterte studier
|
|
Forfattere
|
Tidsforsinkelse (min)
|
|
Utenfor sykehuset
|
I sykehuset
|
Total
|
|
Gonzalez og medarbeidere (21)
|
–
|
50
|
155
|
|
Porter og medarbeidere (23)
|
150
|
40
|
–
|
|
Rustige og medarbeidere (7)
|
170
|
30
|
–
|
|
Hirvonen og medarbeidere (5)
|
100
|
40
|
160
|
|
Schei og medarbeidere (10)
|
360
|
138
|
420
|
|
Herlitz og medarbeidere (22)
|
98
|
85
|
–
|
|
Newby og medarbeidere (6)
|
92
|
64
|
168
|
En sykehusrelatert forsinkelse på 40 minutter antas å kunne reduseres ved å sette i gang diverse tiltak, som regelmessig undervisning av leger og sykepleiere i akuttmottak og hjerteovervåking. Porter og medarbeidere rapporterer en tidsreduksjon på 32 % etter å ha innført slike tiltak (23).
Tidsforbruket innenfor sykehuset var mindre i den siste delen av registreringsperioden enn i den første. Årsaken til dette er mest sannsynlig at søkelyset ble rettet mot problemet, dermed ble man flinkere til å unngå unødig tidsspille. Fullstendig journalopptak kan gjøres etter at den trombolytiske behandlingen er igangsatt. Et så enkelt tiltak som å journalføre tidsforbruket og å referere dette på morgenmøtet, kan være meget effektivt.
Det tok 20 minutter fra det ble besluttet å gi trombolytisk behandling til dette ble effektuert. Denne tiden kan reduseres ved å starte trombolytisk behandling i akuttmottaket. Alternativt kan pasienten føres direkte til hjerteovervåkingsavdelingen. Dette er vist å kunne redusere forsinkelsen i sykehuset og er assosiert med lavere mortalitet (24). I en studie fra England, hvor ambulansepersonell tok EKG og førte infarktpasienter direkte til hjerteovervåkingsavdeling, ble forsinkelsen redusert med hele 60 minutter (25). Et liknende system hvor EKG overføres fra ambulanse til hjerteovervåkingsavdeling har vært i bruk ved vårt sykehus siden januar 1998. Fra februar 1999 har vi etablert trombolytisk behandling i ambulanser bemannet med anestesisykepleier.
Konklusjon
En stor del av tidsforsinkelsen skjer før pasienten ber om medisinsk hjelp. Pasienter med kjent koronarsykdom brukte like lang tid som andre før de tok kontakt med helsevesenet. Dette er en høyrisikogruppe hvor god og konkret informasjon vil kunne redusere tidsforsinkelsen. For øvrig er det usikkert i hvilken grad informasjon til den øvrige befolkningen vil gi mindre tidsforsinkelse.
En sykehusrelatert forsinkelse på 40 minutter antas å kunne reduseres til under 30 minutter ved gode rutiner og regelmessig undervisning av leger og sykepleiere.
Bruk av prehospital EKG med direkte innleggelse i hjerteovervåkingsavdeling, alternativt oppstart av trombolytisk behandling i akuttmottaket eller prehospitalt, vil dessuten redusere tidsforbruket ytterligere.
Vi takker Reidar Bjørnerheim for verdifulle kommentarer under bearbeidingen av manuskriptet.
