Klinisk kommunikasjon – et strukturert undervisningsopplegg

Kommunikasjon – pedagogikk – medisin

I arbeid med mennesker er det «faglige» og det kommunikative sterkt sammenvevd (1). Mennesket kan ikke ikke-kommunisere (2, 3). En lege som tror at hun kan utøve «fag» uten å inngå i relasjon med sin pasient, student eller kollega, svever i villfarelse. Det oppstår alltid en relasjon, og begge parter, ikke bare pasienten, står i relasjonen med en viss sårbarhet som samtidig er et potensial for endring og vekst (4).

Det er vist at misnøye og vantrivsel hos pasienter kan knyttes direkte til kvaliteten på relasjonen til leger og helsepersonell. «Kontakt med leger og pleiere» forklarte alene 25 % av variansen i generell tilfredshet med behandlingen ved en norsk kirurgisk avdeling (5). Erfaringene fra klagesaker som havner hos fylkeslegene viser at dårlig kommunikasjon er den viktigste enkeltårsaken til at pasienter leverer formell klage etter behandlingsfeil (Ivar Aaraas, personlig meddelelse). Steine og medarbeidere har nylig vist at for pasienter i allmennmedisin er samspillet med legen like viktig som utfallet av konsultasjonen (6). Undersøkelsen viste også at pasienters misnøye med kommunikasjonen kan være vanskelig å fange opp, fordi den ikke kommuniseres eksplisitt (7).

God forståelse av mellommenneskelig kommunikasjon kommer ikke bare pasientene til gode. Vi vil trekke frem den betydning det kan ha for legens trivsel og funksjonsdyktighet at relasjonene til pasienter, medarbeidere og eventuelle studenter er velfungerende. Er man i stand til å få andre til å føle seg vel gjennom sin profesjonelle væremåte, vil man også selv bli styrket (8). Vi tror dette er en viktig faktor for å forstå og forebygge utbrenthet og psykiske problemer hos leger.

Målsettingen med kurset er todelt: På den ene siden vil vi at studentene skal lære en konsultasjonsmodell som gir begreper og struktur til det som foregår når pasient møter lege, slik at legens diagnostiske og terapeutiske effektivitet styrkes. Samtidig ønsker vi å styrke studentenes evne til å gjenkjenne og reflektere over de ikke-instrumentelle dimensjonene i lege-pasient-forholdet, altså de etiske, eksistensielle og relasjonelle implikasjonene av å være syk eller bekymret og søke hjelp. Disse to målsettingene smelter sammen innenfor den tradisjonen som kalles pasientsentrert medisin eller pasientsentrert metode (9). En pasientsentrert konsultasjonstilnærming er anvendbar i all klinisk medisin (10).

Konsultasjonsmodellen

Vår konsultasjonsmodell er påvirket av engelsk og belgisk tradisjon (11, 12). Den kjennetegnes ved at den fremstiller konsultasjonen i fem faser på en klar og systematisk måte. Dette gjør den velegnet til undervisningsformål, ved at det blir lett for studentene å huske den prinsipielle rekkefølgen og elementene som inngår i en vanlig pasientkonsultasjon. Med modellen som mal blir det lettere å få øye på styrker, utelatelser og svakheter i egen tilnærming. De enkelte elementene i modellen kan med letthet trenes særskilt. Ved at studentene under innlæringen konsentrerer seg om en eller to konsultasjonsfaser om gangen, blir det enklere å anvende de gylne prinsipper for trening av ferdigheter: Umiddelbar tilbakemelding og nytt forsøk på det samme.

Modellen er et hjelpemiddel, den skal selvsagt ikke følges slavisk, verken når det gjelder rekkefølge eller innhold. I vår undervisning fremstiller vi modellen som grunntrinnene i en dans – med øvelse og erfaring går trinnene av seg selv, og utøveren kan boltre seg, improvisere, variere, briljere med utallige variasjoner tilpasset legens, pasientens og situasjonens særtrekk. Vi anbefaler studentene å gjøre en danseskolepreget innøving trinn for trinn i startfasen, selv om det kan kjennes møysommelig og «unaturlig».

De fem fasene i konsultasjonsmodellen er stikkordmessig fremstilt i tabell 1. I det følgende skal vi kort angi hva som kjennetegner hver av fasene, med vekt på elementer som vi mener utgjør en forbedring eller et tillegg til de rutiner norske leger vanligvis har i sine konsultasjoner, rutiner som studentene allerede før kurset har tilegnet seg gjennom alminnelig klinisk undervisning. Tabell 2 viser kjennetegn på åpne og lukkede spørsmål og når i konsultasjonen disse er mest egnet. I tabell 3 finnes en del lytteteknikker som vil være til nytte i alle faser av konsultasjonen, og som er særlig viktige i de innledende fasene.

Kursets oppbygning

Konsultasjonskurset inngår i den åtte uker lange allmennmedisinundervisningen, som i Bergen er lagt til siste termin av studiet og også inneholder fire ukers utplassering i praksis. Terminen avsluttes med skriftlig og muntlig eksamen i allmennmedisin, indremedisin og kirurgi. Muntlig eksamen i allmennmedisin har form av en konsultasjon med en reell pasient, hvor kommunikative og biomedisinske elementer vektlegges like mye.

Kurset er komprimert og utgjør 16 undervisningstimer for hver student. De første ti timene er en fellesdel, hvor studentene involveres i tenkning rundt kursets hensikt og utforming og hvor enkeltelementer og ulike faser i konsultasjonen trenes. Deretter arbeider studentene seks timer i smågruppe med analyse av egne videoopptak (se nedenfor).

Fellesundervisningen foregår for ca. 30 studenter om gangen. Ansvaret roterer mellom et fåtall ansatte ved seksjonen. To lærere underviser sammen. Som rollemodeller for kommende kolleger illustrerer vi gjennom denne undervisningsformen at underviseren/legen kan være en improviserende samtalepartner, i motsetning til hva vi gjør som monologiske forelesere. Eksistensen av meningsforskjeller og ulike syn på samme sak illustreres og legitimeres av at lærerne ikke alltid velger samme løsning, noe vi tror hjelper studentene til å erkjenne at denne delen av faget krever et ansvarsfullt skjønn hos legen, og ikke bør baseres på skjematisk anvendelse av standardløsninger. Vi tilbyr verktøy, og prøver å vise ved eksempler og øvelser at «gode resultater» i en klinisk samtale kan være så mangt og kan oppnås på ulikt vis, avhengig av hva som oppstår i relasjonen med pasienten. Vår erfaring tyder på at det er svært viktig for studentenes motivasjon og engasjement at vi ikke fremstiller modellen som et slags fasitsvar.

Undervisningen

Kurset er gjennomgående bygd opp rundt øvelser hvor studentene får konkrete erfaringer både i legerolle og pasientrolle, etterfulgt av tilbakemeldinger fra medstudenter eller lærer. Vi legger vekt på å skape trygge rammer og møte studentene med forståelse gjennom kurset – blottstillelse av egen kommunikasjonsstil og egne følelser i en kollegagruppe er nødvendig for læring, men samtidig sårbart og potensielt truende. Det er viktig å erkjenne at læring av nye ferdigheter må bygge på det den enkelte allerede behersker (11) – påpeking av svakheter og feiltrinn alene er ofte negativt for personlig utvikling (18). Kurset innledes med en «oppvarming» i form av enkle lytteøvelser, hvor studentene i par intervjuer hverandre om erfaringer og forventninger før kurset og snakker om disse i plenum. Det er en «grunnlov» under kurset at alle tilbakemeldinger til enkeltpersoner skal starte med omtale av konkrete positive elementer (tab 4).

Temaene i kurset introduseres av lærerne gjennom korte plenumsseanser av fem til 20 minutters varighet, fortrinnsvis i dialog med studentene. Øvelsene består for det meste av rollespill i grupper på tre, hvor studentene bytter på rollene som lege, pasient og observatør. Observatørens oppgave er å se, tenke og kommentere de to andre, samt å sørge for at prinsippene for konstruktiv tilbakemelding (tab 4) blir overholdt. Etter en runde med rollespill om et tema samles studenter og lærere til plenumsdiskusjon.

Tidlig i kurset trenes åpningsfase og sonderingsfase, med vekt på lytteteknikker som passer i disse fasene (tab 2, tab 3). Senere kan de samme rollespillsskissene brukes til å øve hypotesetesting og tiltaksfase, med tilhørende spesielle oppgaver og egnede samtaleverktøy.

Som avveksling fra treergrupper brukes improviserte rollespill i plenum. To og to studenter kan f.eks. trene åpningsfasen ved at den ene spiller pasient etter egen fantasi og den andre spiller lege. Ved at studentene sitter i hesteskoform dannes en scene i midten, hvor lærere og studenter enten i par eller i større grupper kan gjennomføre øvelser og rollespill. Disse kan etterpå diskuteres av hele gruppen. Plenumsrollespill kan også gjøres som «filminnspillinger», ved at en lærer er regissøren som avbryter og ber skuespillerne prøve bestemte replikker eller spillvarianter. Dette er bokstavelig talt den mest dramatiske øvelsesvarianten. Spill for åpen scene kan være velegnet til å demonstrere konfliktfylte konsultasjoner og formidling av vanskelige budskap eller belyse spesielle vansker studentene har opplevd i smågruppene. Det kan også brukes til å demonstrere, frivillig og ufrivillig, at lærerne ikke er perfekte, men selv underveis i sin læringsprosess, hvilket ofte vil være motiverende for studentene – og lærerne.

Under øving på å formidle vanskelige budskap (kreftdiagnose og liknende) har vi tatt i bruk «enmannsrollespill», hvor studentene må forestille seg at de selv får leukemi og kjenne etter egne følelsesmessige og kroppslige reaksjoner og hvilke behov de selv ville hatt i en slik situasjon. Reaksjoner og refleksjoner legges frem i plenum, og utgjør en god forberedelse til rollespill i treer-grupper omkring samme tema.

Bruk av egne videoopptak

Alle studenter tar opp video av en konsultasjon ved et allmennlegekontor i Bergens-regionen. Gjennomgang og diskusjon av videoen skjer i grupper på seks studenter, med en lærer. Gruppen møtes til tre sesjoner ã to timer og hver gang presenteres det to-tre videoer. Studentene får trening i å gi en ivaretakende og strukturert tilbakemelding på kollegenes konsultasjoner, først på positive konkrete elementer og dernest på elementer som kunne vært forbedret eller gjort på andre måter. Det kliniske innholdet, hvorvidt hypotesekartet var dekkende og de hypotesetestende spørsmålene og undersøkelsene relevante, blir også diskutert. Undervisningsmålene er å gi studenten evne til å se strukturen i egen konsultasjon, bli mer bevisst på pasientenes perspektiv, bli friere i forhold til egen usikkerhet og bedre i stand til å inngå i kollegagrupper og lære av erfaring.

Diskusjon

Det har vært hevdet fra mange hold at dialogen som medisinsk verktøy har forvitret i nyere tid (19). Måten leger oppfører seg på, snakker med pasienter på og tenker om sin egen rolle på, er kulturelt bestemt (20). Medisinen har i det 20. århundre forstått seg selv som et empirisk og handlingsrettet fag, uten særlig behov for å bekymre seg om teori, subjektivitet og humanisme (21). En slik holdning er ikke holdbar i et fag som griper dypt inn i menneskers eksistens både på individ- og samfunnsnivå.

Påvirkningskraften i lege-pasient-forholdet har sitt motstykke i relasjonen lærer-student. Autoritære og passiviserende undervisningsformer vil gjennom modellæring forme studentenes syn på læring og menneskelig utvikling (22). Skal studentene hjelpes til å utvikle en pasientsentrert tilnærming til legerollen, anser vi det som viktig at undervisningen er forbilledlig ved å være studentsentrert , dvs. gjør studenten aktiv, ansvarlig og deltakende i læringsprosessen.

Et eksempel på «teori» som kan inspirere leger og utdype respekten for vårt arbeidsfelt, finner vi hos den danske filosof og teolog Knud E. Løgstrup, som skriver: «Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre uden at han holder noget af dets liv i sin hånd» (4).

Dette «noget» som holdes i hånd av legen i en hvilken som helst konsultasjon, er aspekter av selvet: selvforståelse, selvrespekt, selvstendighet (23). Lettest er det å se denne sårbarheten hos barn, men den er der hele livet. Relasjonene griper inn i selvene våre langs aksene aksept-avvisning (24), anerkjennelse-undertrykking (8), omsorg-likegyldighet (25). Lege-pasient-relasjonen er en relasjon med særlig store potensialer for å gjøre mennesker godt – eller skade dem. Legen har praktisk, formell og symbolsk makt i lege-pasient-forholdet, og kan, dersom posisjonen forvaltes uklokt eller ubetenksomt, lett komme til å tråkke på pasienten i stedet for å styrke ham. I en tid hvor sosiale nettverk forvitrer (26) er lege-pasient-forholdet en menneskelig naturressurs som bør brukes for alt det er verdt (27).

I terapeutisk kommunikasjon er det mange veier som fører til Rom. Problemet i vår medisinske tradisjon består i at leger i sin utdanning knapt har beveget seg på noen av dem. Vår hensikt har vært å utvikle en praktisk pedagogisk metode for trening i konsultasjonsferdigheter, en metode som kan implementeres i grunnutdanning og klinisk videre- og etterutanning med små ressurser. Andre metoder og konsultasjonsmodeller enn dem vi er blitt fortrolige med, kan selvsagt tjene samme hensikt.

Et av særtrekkene ved vårt kurs er at studentene gis anledning til å trene på mindre deler av konsultasjonen, med full oppmerksomhet på de kommunikative forhold som kjennetegner de ulike fasene. Vi tror dette har flere fordeler, for så vel lærere som studenter. Både utøver og evaluator av rollespill vil klarere se hva man bør prøve å oppnå under en bestemt øvelse. Fokus og tilbakemelding blir klarere. Studentene kan øve seg på aktiv lytting, målrettede spørsmål, motiverende samtale, tiltaksfase osv., uten å behøve å tenke på alle disse elementene samtidig. Mot slutten av kurset settes det hele sammen gjennom analyse av reelle konsultasjoner på video. Faren for at kurset skulle fremme en «reduksjonistisk» holdning til konsultasjonen tror vi er liten, fordi metodikken lar studentene erfare og reflektere over at det å «forstå» en annen er en helhetlig, skapende og i prinsippet ikke avsluttbar prosess.

Videre vil vi trekke frem den høye egenaktiviteten i kurset, og hevde at den er en absolutt forutsetning for å bidra effektivt til endring og utvikling av studentenes kommunikative atferd. Læring er personlig utvikling som skjer hos den lærende. Læring av ferdigheter (kroppslige, språklige, kognitive, emosjonelle) forutsetter kroppslig handling (28, 29), som fortrinnsvis bør suppleres med instruksjon, tilbakemelding og refleksjon (30, 31). Dette gjelder selvsagt ikke spesielt for studenter. Også de pasientene som våre studenter skal være leger for, vil lære bedre hvis de hjelpes ut av en altfor passiv pasientrolle. Å bli syk eller pårørende til en som har en sykdom innebærer ofte at mye skal læres: Man skal utvikle kunnskap og dømmekraft slik at man kan ta ansvar, forstå, huske, forebygge, justere behandling, akseptere situasjonen, samarbeide med helsevesenet osv. Ut fra teoretiske betraktninger vil vi tro at studentaktiviserende undervisning via modellæring og mester-svenn-mekanismer (32) kan føre til at studentene blir mer pasientaktiviserende leger.