Forebyggende livsstilsråd mot hjerte- og karsykdommer i primærhelsetjenesten

Røyking og råd om røykeslutt

I epidemiologiske oppfølgingsstudier finnes en sterk assosiasjon mellom røyking og kardiovaskulær sykelighet og dødelighet (9, 10). Sammenhengen er sterkest i befolkninger med høy forekomst av hjerte- og karsykdom og sterkere for koronar dødelighet enn for dødelighet av slag. Den relative risiko synker med økende alder, men i og med at den absolutte risiko øker, er røyking av stor betydning for kardiovaskulær sykdomsrisiko i alle aldersgrupper.

Nikotin er en psykotrop substans med både aktiverende og beroligende virkninger (11). Psykisk helse og velbefinnende er dårligere hos røykere enn hos ikke-røykere (12), men mange røykere angir at røyking bedrer deres livskvalitet (13).

Røykeslutt reduserer risikoen for hjerte- og karsykdom, men dette vurderes noe forskjellig i ulike studier. I en studie var risikoen redusert til halvparten av røykeres risiko i løpet av to år og til ikke-røykeres nivå i løpet av ti år (14). I postinfarktstudier og blant pasienter som har gjennomgått koronarkirurgi er det markerte forskjeller i dødelighet og sykelighet mellom dem som slutter og dem som fortsetter å røyke (9).

Det er få intervensjonsstudier med henblikk på sykelighet og dødelighet. I Whitehall-studien ble det funnet en relativ reduksjon i koronar mortalitet på 18 % (ikke signifikant) i løpet av ti år etter at intervensjonsguppen hadde fått råd om røykeslutt i gjennomsnittlig fire konsultasjoner (15). I Oslo-undersøkelsen inneholdt intervensjonen både røyke- og kostholdsrådgivning ved halvårlige kontroller. Den relative risikoreduksjon for infarkt og plutselig død var 47 %, og forskjellen i totaldødelighet var grensesignifikant etter ca. ni års oppfølging (16, 17).

Råd fra legen har en viss effekt på røykeslutt også etter lengre tids oppfølging (9, 18, 19). Effekten øker med gjentakelse av budskapet og med økende risiko for sykdom, og den vanlige kliniker synes å ha nesten like stor påvirkningskraft som spesialtrent personale (18, 20, 21). Nikotinsubstitusjon og klonidin er dokumentert effektivt som medikamentelle tilleggsbehandlinger til rådgivning (9, 22, 23). Nikotinerstatning er først og fremst indisert ved moderat til sterk nikotinavhengighet (>10 – 15 sigaretter per dag), og er til forskjell fra klonidin lite beheftet med bivirkninger. I kontrollerte studier er det vist at også antidepressiver av typen trisykliske og serotoninreopptakshemmende og bupropion øker suksessraten for røykeslutt (24).

Råd om røykeslutt fra legen er en effektiv og lite kostbar intervensjon for forebygging av hjerte- og karsykdom (25). Dokumentasjonen fra prospektive studier er entydig. Dokumentasjonen fra randomiserte studier med entydig effekt på sykelighet og dødelighet er mangelfull.

Kostholdets betydning, og hvilke kostholdsråd bør vi gi?

I tverrsnittsstudier og prospektive studier er det funnet at inntak av salt, tilstedeværelse av fedme og overdrevet alkoholinntak er forbundet med økt blodtrykk og risiko for utvikling av hypertensjon (26, 27). Sammenhengen mellom totalt inntak av (mettet) fett og risiko for hjerte- og karsykdom er omstridt (28), men resultater fra kontrollerte studier indikerer at visse typer fett kan senke blodtrykk og beskytte mot hjerte- og karsykdom.

Effekten av moderat saltrestriksjon som blodtrykkssenkende middel er godt dokumentert (29), men dokumentasjon på at et slikt tiltak har effekt på sykelighet og dødelighet mangler. En moderat reduksjon av saltinntaket (ca. 50 mmol/døgn) kan oppnås med enkle råd (tab 1) (30). Livsstilsråd med vekt på slanking, saltreduksjon og alkohol-moderasjon har vist seg effektivt som eneste behandling hos et stort antall pasienter med moderat hypertensjon som tidligere hadde brukt blodtrykkssenkende midler (31). Effekten på blodtrykket av moderne medikamentell behandling synes bedre enn diettbehandling med salt- og vektreduksjon, men salt- og vektreduksjon har bedre effekt på insulinnivå og konsentrasjonen av serum-lipider (32).

Oslo-undersøkelsen er den primærpreventive studien som har vist størst effekt på sykelighet og dødelighet (16, 17). Det har vært vanskelig å reprodusere resultatene, og de er trolig ikke representative for hva som kan oppnås i allmennpraksis. Metaanalyser av primærforebyggende diettbehandling av høyt kolesterolnivå har ikke dokumentert effekt på sykdom og død (33). I Oslo-undersøkelsen oppnådde man en markert effekt på sykelighet ved råd om å spise mer fisk, kjøtt med lite fett, poteter, grønnsaker, frukt og fiberrikt brød (16). Kostomlegging var kombinert med råd om røykeslutt, men den absolutte forskjell i røykeslutt mellom gruppene var bare på 8 %.

I postinfarktstudier er effekten av kostholdsendringer på høyde med den effekt som er oppnådd i medikamentelle studier for eksempel med bruk av statiner. Råd om å spise 2 – 3 måltider med fet fisk per uke er dokumentert å redusere den totale og koronare dødsrisikoen med 48 % (34). Marine fettsyrer synes å virke ved å redusere faren for ventrikkelflimmer (35). Marine fettsyrer reduserer også blodtrykket hos hypertone med lite inntak av fisk (36).

Gunstig effekt av middelhavsdiett og en såkalt kardioprotektiv diett er også dokumentert i kontrollerte sekundærpreventive forsøk (37, 38). Rådene i middelhavsdietten var: mer brød, mer rotfrukter og grønne grønnsaker, mer fjørfekjøtt, mer frukt (ingen dag uten frukt) og rapsolje (rik på alfalinolensyre og monoumettede fettsyrer) i matlagingen. En relativ forskjell på 70 % i total- og koronarmortalitet ble funnet (37), uten gruppeforskjeller i lipider eller blodtrykk. Det er derfor like viktig å stille enkle spørsmål om kostvaner som å måle for eksempel konsentrasjonen av serum-lipider når effekten av rådgivning skal vurderes. Selv om pasienten vil etterspørre målte endringer, er det viktig å understreke at livsstilsendringer har stor forebyggende betydning selv om effekten på blodtrykk og andre fysiologiske parametere kan være liten.

Effekt av saltredusert kosthold er bare vist på surrogatmål, som for eksempel blodtrykk. De øvrige kostholdsråd som er gjengitt her, er dokumentert effektive på sykdom og/eller død. Dokumentasjonen er størst hos personer som har gjennomgått infarkt. Dokumentasjon på hvorvidt kostholdsråd gitt i allmennpraksis fører til varige endringer i kostholdet, er noe motstridende (19). Langtidsendringer i enten fiber- eller fettinntak er imidlertid dokumentert i tre av fire studier (19). Intervensjon med kostholdsråd synes derfor effektivt, uten bivirkninger og er dessuten mulig å implementere i allmennpraksis.

Fysisk aktivitet

Epidemiologiske studier dokumenterer at fysisk inaktivitet er assosiert med økt risiko for både total og kardiovaskulær dødelighet (39). Oppfølgingsundersøkelser viser også at å starte med fysisk aktivitet reduserer denne risikoen (39). Dokumentasjon på sykelighet og dødelighet i klinisk kontrollerte forsøk finnes fra sekundærpreventive studier etter infarkt og koronarkirurgi (40). Primærpreventive studier har bare vist effekt på surrogatmål. Det er vist effekt på insulinfølsomhet og på flere parametere i det kardiovaskulære metabolske syndrom (41) og på de aterogene cellulære prosesser (42). Slike studier sannsynliggjør derfor at fysisk aktivitet kan virke primærforebyggende. Effekten på blodtrykket er sannsynligvis liten (40), men det er vist effekt både på blodtrykk og venstre ventrikkel-hypertrofi hos pasienter med alvorlig hypertensjon (43).

Sannsynligvis er det en jevn dose-respons-sammenheng mellom fysisk aktivitetsnivå og helsegevinster. Det er i nyere epidemiologiske studier ikke demonstrert noe ”terskelnivå” med effekt bare ved trening med høy intensitet (40). Faren for å fremkalle arytmier og plutselig hjertedød er ubetydelig i forhold til forventet helsegevinst så lenge man øker intensiteten av treningen gradvis (40). Dette gjelder også for pasienter med hjertesykdom (40). Fysisk aktivitet har også positiv effekt på emosjonell helse og subjektivt velbefinnende samt en rekke andre fysiske helseparametere (39, 42).

Råd om fysisk aktivitet virker forebyggende på høyrisikopasienter med etablert hjerte- og karsykdom. Slik effekt finnes sannsynlig også i primærforebygging selv om dokumentasjonen er indirekte. Det er dokumentert at rådgivning i klinisk praksis fører til varige endringer i fysisk aktivitet (19, 40). Rådgivning ansees effektivt og mulig å implementere i allmennpraksis. Økt fysisk aktivitet har i tillegg positive effekter på psykisk helse.

Fedme og slankeråd

Abdominal fedme er, i motsetning til feminin fedme, forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom (44, 45). Feminin fedme innebærer liten helserisiko selv om BMI (kroppsmasseindeks: vekt (kg)/høyde (meter) ² ) er vesentlig økt (BMI opptil 32) (45). Vekttap hos overvektige med hypertensjon er effektivt som blodtrykksreduserende tiltak (46), og forbedrer dyslipidemi (47). Basert på kunnskap fra en metaanalyse av klinisk kontrollerte forsøk oppnås et vekttap på 3 – 8 % av kroppsvekten og en gjennomsnittlig systolisk og diastolisk trykkreduksjon på 3 mm Hg (46). Vektreduksjon fører også til at doseringen av antihypertensiver hos medikamentelt behandlede hypertonikere kan bli lavere (46). Langtidseffekten av vektreduserende råd i allmennpraksis synes imidlertid marginal eller fraværende (19), mens selvhjelpsgrupper synes å oppnå bedre resultater (48).

Effekten av slankeråd er bare dokumentert på surrogatmål, og langtidseffekten av dette tiltak i klinisk praksis synes begrenset, med mindre pasienten er spesielt motivert eller risikoen er spesielt høy som for eksempel hos type 2-diabetikere (49).

Alkohol

I befolkningsstudier finnes et lineært forhold mellom alkoholkonsum og blodtrykk (50). Høyt alkoholkonsum er derfor en aktuell årsak til høyt blodtrykk. Longitudinelle epidemiologiske pasient-kontroll-studier og økologiske studier tyder på at det er et inverst forhold mellom risiko for koronar død og alkoholkonsum (50). Alkohol synes å virke fremmende på fibrinolyse og øker HDL-kolesterolnivået (51, 52). De fleste epidemiologiske studier viser imidlertid en lineær eller eksponentiell sammenheng mellom alkoholkonsum og total dødelighet, og denne sammenhengen er sterkest for yngre aldersgrupper (50). Den beskyttende effekt av alkohol på koronarsykdom er mest uttalt for risikopopulasjoner som for eksempel type 2-diabetikere (53) og hyperlipidemiske menn (54). Koronar mortalitet hos diabetikere som drakk gjennomsnittlig én alkoholenhet eller mer daglig var bare en femdel sammenliknet med tilsvarende dødelighet hos totalt avholdne (53). Det foreligger ikke eksperimentelle studier som viser preventiv effekt av alkohol.

Det er utilstrekkelig dokumentasjon på om alkohol bør anbefales til spesielle pasientgrupper. Det er grunn til å advare mot en alminnelig anbefaling om økt alkoholinntak på befolkningsnivå eller til pasienter i sin alminnelighet, men det er mulig at eldre (> 50 – 60 år) høyrisikopasienter som for eksempel type 2-diabetikere og dyslipidemiske pasienter kan få individuell rådgivning om å innta én alkoholenhet daglig.

Psykososiale forhold

Epidemiologiske studier knytter forekomst av kardiovaskulær sykdom og død til følgende psykososiale faktorer: depresjon, angst, aggressiv stressmestring med irritabilitet og fiendtlighet, sosial isolasjon og kronisk stress i livet (55, 56). Biologiske og patofysiologiske studier på mennesker og andre primater tyder på at sammenhengen er kausal (55, 56). Intervensjonsstudier med vekt på avspenning og kognitiv modifisering av aggressiv stressmestring hos pasienter med etablert kardiovaskulær sykdom har effekt ifølge én metaanalyse (57), men er inkonklusive ifølge andre (55, 56). I intervensjonsstudier der det er oppnådd effekt på psykologiske parametere, er det imidlertid også effekt på sykdom og død (55).

Slike studier er ikke gjennomført i allmennpraksis, og det er vanskelig å bedømme om slik behandling lar seg implementere i vanlig klinisk praksis. Det synes imidlertid rimelig ut fra den foreliggende dokumentasjon å anbefale at klinisk preventiv kardiologi også må ivareta og fremme pasienters emosjonelle og sosiale helse. Legen bør ikke påføre pasienten unødig stress og bekymringer, for eksempel ved stadig fokusering på risiko. Legen bør prøve å redusere stress og øke pasientens mestringsevne, blant annet ved å gi råd som ansees realistiske.

Vitaminer og antioksidanter

I epidemiologiske studier er det vist en invers sammenheng mellom inntak av antioksiderende vitaminer i kost eller som tilskudd og forekomst av kardiovaskulær sykdom (4, 58, 59). Dyremodeller tyder på at sammenhengen er kausal og formidles via hemmet oksidasjon av LDL-kolesterol, redusert plakkdanning og stabilisering av endotelet i åreveggen (4). Intervensjonsstudier er gjennomført, og mest lovende resultater kommer fra en sekundær preventiv studie med bruk av vitamin E-tilskudd (60). Dokumentasjonen er imidlertid ikke entydig (58).

Aminosyren homocystein er vist å være assosiert med økt forekomst av hjerte- og karsykdom i epidemiologiske studier (58, 61). Eksperimentelle studier tyder på at hyperhomocysteinemi aktiverer koagulasjonen og adhesiviteten av endotel (62). Homocysteinnivået reduseres ved inntak av vitaminene folsyre, B ₆ og B ₁₂ (58, 61). Intervensjonsstudier med henblikk på sykelighet og dødelighet pågår med bruk av folsyre alene eller i kombinasjon med B-vitaminer.

Dokumentasjon fra intervensjonsstudier på at tilskudd av antioksidanter, folsyre og/eller B-vitamin virker forebyggende på kardiovaskulær sykdom er mangelfull. Sannsynligvis er tilskudd i form av multivitaminpreparater ufarlig (59). De kostråd som er gitt i avsnittet om ”kostholdets betydning” vil føre til økt inntak av antioksiderende vitaminer og folat (oljer, nøtter, grove kornprodukter, frukt og grønnsaker). For pasienter som ikke gjennomfører slik kostomlegging, kan tilskudd av multivitaminpreparat være et alternativ.

Rådgivning om atferdsendringer – finnes effektive metoder?

Spørsmålet forutsetter at rådgivning i et lege-pasient-forhold kan beskrives instrumentelt og teknisk. Litteraturen gir imidlertid få holdepunkter for at konsultasjoner og rådgivning kan operasjonaliseres og forskjeller demonstreres i eksperimentelle studier. Det betyr ikke at intet nytter. Sannsynligheten taler for at det finnes allmenne og felles kjennetegn på god rådgivning som virker uavhengig av teoretisk forankring og teknikk.

Pasientsentrert klinisk metode er en konsultasjonsstil som innebærer at legen gjør seg kjent med pasientens tanker og helseforståelse før rådgivning. I rådgivningen skal legen forhandle med pasienten som en likeverdig og ta hensyn til vedkommendes tanker, følelser og forventninger (63). Observasjonsstudier synes å dokumentere sammenheng mellom pasientsentrert konsultasjonsstil og klinisk utfall (64, 65), men resultater av slike studier er ikke entydige (66). Også når det gjelder eksperimentelle studier om metoden, er resultatene tvetydige (67, 68).

I andre studier har man sammenliknet vanlig klinisk praksis med psykologiske atferdsmodifiserende og gruppeterapeutiske metoder. Selv om det på grunnlag av enkelte metaanalyser hevdes at psykologiske metoder og vektlegging av individualisert rådgivning har mereffekt i forhold til vanlig klinisk praksis og didaktiske metoder (69), kan dette ikke bekreftes i andre metaanalyser (70). Metodeuavhengige sammenhenger med for eksempel antall konsultasjoner og ekstra støtte og oppmuntring er påvist (20, 70). Glanz og medarbeidere har beskrevet 51 forskjellige metoder og psykologiske teorier for å forklare endring av helseatferd (71). Kanskje er dette et uttrykk for at de virksomme elementer i rådgivning er felles for ulike metoder og teoretiske forklaringsmodeller.

I humanistisk psykologi har man vært opptatt av at noen atferdsterapeutiske metoder basert på ekstern kontroll og belønning kan undergrave den indre og genuine motivasjon (72). Verdien av å fremme pasientens autonome avgjørelser synes dokumentert i så vel observasjonsstudier som eksperimentelle forsøk (72, 73). Det er spesielt etter lang tids oppfølging man ser verdien av autonom motivasjonsplassering (73, 74). Kvalitative studier understreker også betydningen av autonomi og frihet fra tvang og ytre press (75).

Effektforskning på psykoterapeutisk rådgivning viser også at metode og teoretisk forankring er av liten betydning (76). Litteraturen er imidlertid konsistent med tanke på hvilke felles faktorer som fremmer bedring for pasientene (76). Faktorer som legen kan påvirke for omfatter: troverdighet og ekthet, respekt for pasienten som person, evne til å skape positiv forventning og mestringsforventning, involvering av pasienten i behandlingen, behandlingsvarighet og evne til å forstå pasientens tanker og vansker og kommunisere disse – empati.

Vi kan sammenfatte dette i følgende råd for legen i det forebyggende arbeidet:

I tabell 2 har vi resymert de best dokumenterte livsstilsråd som vi anser som lettest å implementere i allmennpraksis.