Hva påvirker allmennlegenes kontraktsvalg og flytteplaner?

Variabler

I tillegg til opplysninger om bakgrunnskjennetegn ved legen innhentet vi blant annet informasjon om hvilke faktorer som var viktige for legenes valg av stilling. Ni forskjellige spørsmål dekket områder som inntektsmessige hensyn, familiehensyn, fritidsinteresser og sosialt nettverk og faglige interesser, inkludert muligheter for forebyggende og samfunnsmedisinsk arbeid. Hvert spørsmål skulle besvares på en skala fra 1 (ikke viktig) til 5 (svært viktig). På bakgrunn av disse svarene ble det konstruert to indeksvariabler som fanger opp legenes preferanser for fritid og samfunnsmedisinsk arbeid relativt til inntekt. Variablene varierer mellom − 1 (kun vektlegging av inntekt) og +1 (kun vektlegging av henholdsvis familie og fritid og samfunnsmedisinsk arbeid). Datamaterialet gir også opplysninger om hvorvidt legen planlegger å flytte fra kommunen de neste 2 – 3 årene. I analysen av utflytting bruker vi antall legevakter per måned og legenes faktiske erfaring med arbeidsmengden i nåværende stilling for å predikere sannsynligheten for utflytting. Legene ble bedt om å angi om de hadde for mye, passe eller for lite å gjøre i praksis.

Dataene fra spørreundersøkelsen er supplert med aggregerte kommunedata om legedekning, sentralitet, landsdel, kommunale inntekter og politisk sammensetning av kommunestyret, stilt til disposisjon av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Sentralitetsindeksen bygger på Statistisk sentralbyrås kommuneklassifisering, der kommunene deles i fire ulike sentralitetsnivåer basert på folketall og avstand til tettsteder på ulike nivåer (5). Vi benytter betegnelsene usentral, mindre sentral, sentral og særlig sentral. Beskrivende statistikk er for øvrig gitt i tabell 1.

Teoretisk begrunnelse for valg av variabler

Vi analyserer betydningen av fem faktorer.

For det første kan legens alder og kjønn ha betydning. Stykkpriskontrakt er mest attraktivt for allmennleger med høy tidsproduktivitet, mens fastlønnskontrakt faller bedre ut for leger med lav produktivitet (6). Det er grunn til å anta at allmennlegenes produktivitet øker med alder og med økende erfaring i praksisen, i alle fall i de første årene av en leges yrkeskarriere. Følgelig vil vi forvente at tendensen til at en allmennlege arbeider under en driftsavtale øker med legens alder og ansiennitet.

Fastlønnsstillinger kan også være rekrutteringsstillinger der legen ønsker å prøve seg i allmennpraksis før eventuell etablering av egen privat praksis. Hvis kvinner i større grad enn menn prioriterer hensynet til familie og fritid og fastlønnskontrakt best ivaretar dette hensynet, vil det være større sannsynlighet for at menn har driftsavtalekontrakter. Spesialister i allmennmedisin vil stille sterkt i konkurransen om driftsavtalekontrakter og forventes stort sett å arbeide i privat praksis. Unge arbeidstakere er vanligvis mer mobile enn eldre arbeidstakere, og menn har normalt en høyere flyttetilbøyelighet enn kvinner. Hvis kort ansiennitet øker sjansen for utflytting, vil antall år i stillingen ha en negativ effekt på sjansen for utflytting. Aasland & Schweder har også funnet at sjansen for flytting er lavere for kvinner enn for menn og at sjansen for flytting reduseres med legens alder (7).

For det andre vil legenes preferanser være av betydning. Valg av kontrakt baseres på den forventede arbeidsmengde og de forventede arbeidsoppgaver som tillegges de ulike kontraktstyper. Vi antar at leger som prioriterer familie, fritid og samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver vil foretrekke fastlønnskontrakter. Disse kontraktene innebærer regulert arbeidstid og gir mulighet til å arbeide med samfunnsmedisinske problemstillinger uten tap av inntekter fra pasientbehandling. Opplysninger om hvordan legene prioriterer inntekt versus fritid og samfunnsmedisinske oppgaver brukes som forklaringsvariabler i analysen av kontraktsvalg. Først etter at legen har vært i stillingen en stund, har han tilstrekkelig oversikt over sin faktiske arbeidsmengde og dermed også sin fritid. I analysen av flytteplaner bruker vi derfor informasjon om legens opplevelse av arbeidsbelastningen i sin nåværende stilling og antall legevakter per måned som forklaringsvariabler.

For det tredje kan sentralitet og landsdel være av betydning. På den ene side vil legens forhandlingsposisjon være sterkest i de minst attraktive kommunene. På den annen side vil det være en høyere økonomisk risiko ved en driftsavtalekontrakt enn ved en fastlønnsstilling. Trolig oppfattes den økonomiske risikoen ved privat praksis å være størst i perifere kommuner. Dette trekker i retning av at andelen fastlønnskontrakter blir høyere i perifere enn i sentrale kommuner. De perifere kommunene er minst attraktive. Her er det vanskelig for ektefelle/samboer å få jobb. Det er samtidig færre muligheter til å arbeide i større faglige fellesskap. Dette er forhold som allmennlegene vektlegger sterkt når de velger stilling (4). Vi forventer derfor at sannsynligheten for utflytting avtar med økende sentralitetsgrad.

For det fjerde vil legedekningen være viktig for kontraktsvalg. En lege vil foreta en avveining mellom inntekt og risiko. For privatpraktiserende leger betyr høy legedekning at inntektsrisikoen er høy, mens inntektsrisikoen vil være lav med lav legedekning. Man vil derfor forvente at allmennleger ønsker fastlønnskontrakter i kommuner med høy legedekning, mens de vil etterspørre driftsavtaler i kommuner med lav dekning. Dette har ikke sammenheng med kommunestørrelsen i seg selv, men med markedsgrunnlaget i kommunen. Tilsvarende vil man forvente at sannsynligheten for utflytting øker med legetettheten for de privatpraktiserende legene. Økt legetetthet betyr færre pasienter per lege og derfor lavere praksisinntekter. Høyere inntekter kan oppnås ved reetablering i en kommune med lavere legetetthet.

For det femte bestemmes ikke kontraktsvalget utelukkende av allmennlegen. I prinsippet skal statlige overføringer kompensere kommuner som velger fastlønnskontrakter slik at disse ikke blir mer kostbare for kommunen enn driftsavtalekontrakter. Dersom driftsavtalekontrakter likevel er noe gunstigere enn fastlønnsstillinger, vil man forvente at høyinntektskommuner (målt ved totale frie inntekter per innbygger) i større grad tilbyr fastlønnskontrakter. Dessuten kan ideologiske forhold være av betydning for kontraktsvalget. Man vil forvente at kommuner med et sosialistisk flertall i kommunestyret i større grad prioriterer fastlønnskontrakter. Partisammensetningen i kommunestyret og kommunens per capita-inntekter kan tenkes å påvirke sannsynligheten for utflytting. Men dette skjer trolig først og fremst via kontraktstilbudet kommunen gir legen. For eksempel er det lite trolig at kommunens politiske ideologi har en direkte effekt på legens flyttebeslutning, men den kan ha en indirekte effekt via kontraktsalternativene legen blir tilbudt. Betydningen av kommunens politiske ideologi og per capita-inntekter fanges derfor opp ved å inkludere kontraktstype som forklaringsvariabel i utflyttingsanalysen.

Analyser

Analysene omfatter driftsavtaleleger og allmennleger med fastlønn. Fastleger og allmennleger som har etablert privat praksis uten kommunal avtale er holdt utenfor, både fordi det finnes få slike praksiser og fordi det forenkler vår analyse. I 1998 var 63 % av allmennlegene driftsavtaleleger, 22 % var fastlønnsleger (8).

Dataene ble analysert ved logistisk regresjonsanalyse. Koeffisientene i logistisk regresjonsanalyse måler hvor mye logiten øker med når en uavhengig variabel øker med en enhet, andre variabler holdt konstant. Antilog til denne koeffisienten er definert som oddskoeffisienten. Denne tolkes som den relative økningen i oddsratio. Oddsratio er sannsynligheten for utflytting relativt til ikke-utflytting. Eksempelvis finner vi i tabell 2 en oddskoeffisient på ca. 2 for aldersgruppen 35 – 50 år. Dette betyr at utflytting forekommer dobbelt så hyppig (målt ved oddsratio) i aldersgruppen 35 – 50 år som i gruppen under 35 år, kontrollert for de andre variablene i analysen. I tabell 3 finner vi en oddskoeffisient på 1,2 for antall legevakter per måned. Dette betyr at utflytting forekommer 1,2 ganger så hyppig (også målt ved oddsratio) hos leger med en vakt per måned enn hos leger som ikke har vakt. Dersom oddskoeffisienten hadde vært lik 1,0, ville utflytting forekommet like hyppig uansett hvor mange vakter legen hadde per måned. I tillegg til å presentere et punktestimat for oddskoeffisienten angir tabellene også et 95 % konfidensintervall. Med 95 % sannsynlighet vil den sanne oddskoeffisienten ligge mellom maksimums- og minimumsverdiene for intervallet.

En begrensning i analysen av kontraktsvalg er at kontrakten i mange tilfeller ble inngått for mange år siden. For eksempel har fastlønnslegene og driftsavtalelegene et gjennomsnitt på henholdsvis 5,5 og 12 år i nåværende praksis (tab 1). Det er tvilsomt om leger med en kontrakt som ble inngått for så lenge siden hadde noe reelt valg av kontraktstype. De er først de siste årene, i en presset situasjon skapt av store inntektsforskjeller mellom fastlønnsleger og driftsavtaleleger, at valgmuligheten til en viss grad er til stede. En undersøkelse blant helse- og sosialsjefer i norske kommuner i 1998 viser at kontraktsvalget hovedsakelig er styrt av legene, og at kommunene tilpasser seg ved å tilby de kontraktene legene ønsker (9). I forhold til vårt datamateriale er det likevel grunn til å tro at de fleste legene ikke hadde et reelt valg siden kontraktene ble inngått langt tilbake i tid.

I analysene tar vi hensyn til dette på to måter: For det første har vi gjort en separat analyse bare for de legene som har etablert seg de to siste årene. Det er grunn til å tro at mange av disse legene har hatt innflytelse på kontraktsvalget (9). For det andre har vi analysert hele utvalget, men vektet med ansiennitet. Dette betyr at nyetablerte leger har størst vekt i estimeringen. Oddskoeffisienten vil være lite påvirket av leger som inngikk kontrakt langt tilbake i tid. Begge analysemetodene gav tilnærmet identiske resultater. I tabell 2 presenteres resultater for de vektede regresjonene. I lys av vår oppfatning av legemarkedet må resultatene i tabell 2 derfor tolkes å gjelde for leger som relativt nylig har inngått kontrakter.

Kontraktsvalg

Analysen av kontraktsvalg (tab 2) viser at det skjer en seleksjon av leger til kontrakter. Vi identifiserer tre typer seleksjon.

For det første finner vi en ansiennitetsmessig seleksjon. Driftsavtalekontrakter foretrekkes av leger over 35 år og av leger med lang ansiennitet i praksisen.

For det andre er det en seleksjon av preferanser. Leger som prioriterer fritid og samfunnsmedisinske oppgaver, foretrekker fastlønnskontrakter. I tabell 2, kolonne 3 og 4, har kjønn ingen statistisk signifikant effekt på sannsynligheten for å ha en driftsavtale (oddskoeffisient 1,0). Dette henger sammen med at kjønn er assosiert med preferanseindeksene. Kvinnelige leger har større preferanser for fritid og samfunnsmedisinske oppgaver enn sine mannlige kolleger. Kvinnelige allmennleger foretrekker derfor fastlønnskontrakter. Dette vises i kolonne 5 og 6, hvor preferanseindeksene er utelatt i modellen. Kjønn har nå en statistisk signifikant effekt på kontraktsvalget. Oddskoeffisient på 1,6 viser at kvinnelige leger i større grad enn mannlige leger foretrekker fastlønnskontrakter.

For det tredje finner vi en geografisk seleksjon. Fastlønnskontrakter foretrekkes i de mest usentrale kommunene. Dette illustreres av at sannsynligheten for driftsavtale i forhold til fastlønn er fem ganger så stor i særlig sentrale og sentrale kommuner som i usentrale (oddskoeffisient 5,3 og 5,1. Usentral kommune er referansekategori).

Utflytting

Resultatene i tabell 3 (kolonne 3 og 4) viser at menn har høyere sannsynlighet for utflytting enn kvinner, og at legenes mobilitet avtar raskt med økende alder. Disse funnene er som forventet, og i tråd med en annen norsk studie av legemobilitet (7). Effekten av kontraktstype er negativ, det vil si at driftsavtale gir mindre sannsynlighet for utflytting enn fastlønnskontrakt. Leger som oppgir å ha for mye å gjøre i praksis, har økt sannsynlighet for utflytting, mens de som mener de har for lite å gjøre, er mer stabile. Sannsynligheten for å flytte øker med en økning i antall legevakter per måned (oddskoeffisient 1,2).

Relevans for fastlegereformen

Fra sommeren 2001 skal fastlegeordningen innføres, og alle allmennleger vil i prinsippet få stykkprisfinansiering. 70 % av inntekten er ment å komme fra stykkprisrefusjoner fra folketrygden og egenandeler fra pasientene, 30 % av inntekten vil komme fra et per capita-tilskudd basert på legens liste. Våre funn har relevans for den foreslåtte fastlegereformen: Høy vaktbelastning medfører lett at allmennleger flytter ut av kommunen, noe som vanskeliggjør situasjonen ytterligere for de gjenværende legene. Selv om incentivene i fastlegeordningen vil bidra til et høyere arbeidstilbud i allmennlegetjenesten, vil det være knapphet på primærleger. Dette berettiger sentral regulering av kontraktshjemler og bruk av økonomiske virkemidler for å sikre rimelig tilgang til allmennleger over hele landet. Det blir spesielt viktig å finne virkemidler som kan redusere utkantlegenes vaktbelastning. Slike virkemidler vil være viktige forutsetninger for en vellykket fastlegeordning.