Barn og tuberkulose – diagnostikk, behandling og oppfølging

Diagnostikk

Påvisning av tuberkelbakterien gir sikker diagnose. Dette oppnås imidlertid bare i opptil 50 % av tilfellene ved pulmonal tuberkulose, barn sett under ett. Diagnostisering av tuberkulose hos barn må derfor som oftest baseres på vurderinger av epidemiologiske og kliniske funn, radiografi og tuberkulintest (14). Allmennleger har et særlig ansvar for smitteoppsporing rundt indekspasienten i husstander der det er påvist tuberkulose hos voksne. Langvarig hoste og redusert allmenntilstand hos innvandrerbarn bør også få legen til å tenke tuberkulose tidlig. Tuberkulintesting og røntgendiagnostikk kan iverksettes lokalt, men barnet må henvises til barneavdeling eller barnepoliklinikk dersom det er tvil om videre tiltak. Vi omtaler her kort metoder og momenter av særlig relevans når det gjelder barn.

Det finnes en rekke årsaker til falskt positive og falskt negative prøver. Feilkildene synes minimalisert ut fra de rutinene som er etablert her i landet. Pirquetmetoden anbefales derfor fortsatt brukt til tuberkulintesting i Norge (15, 16). Klassifisering av tuberkulinreaksjoner er angitt i tabell 1. Hos barn forekommer anergi i opptil 50 % av tilfellene ved miliær og sentralnervøs tuberkulose, samt ved samtidig infeksjon med humant immunsviktvirus.

Det vanskeligste punktet i forhold til påvisning av tuberkelbakterien hos barn er å få tak i representativt materiale. Dessuten er antall bakterier hos barn lavere enn hos voksne. Hvis ekspektoratprøve kan gjennomføres, bør dette være første metode. Gastrisk aspirat anbefales som hovedmetode hos barn under 10 – 12 år. Ved vel gjennomført prosedyre (tab 2) vil man ved taking av fastende morgenaspirat i tre påfølgende dager kunne påvise tuberkelbasiller hos henholdsvis 30 – 40 % av skolebarn og 70 % av førskolebarn med lungetuberkulose (17). Det er viktig å ta prøven tidlig om morgenen, slik at man unngår fortynningseffekten av spyttet som blir svelget etter oppvåkning. Det er også vesentlig å pH-nøytralisere løsningen så fort som mulig, da surheten ellers destruerer bakteriene. I tabell 3 er oppgitt metode for taking og forsendelse av viktige prøvematerialer.

Tuberkulose kan påvises ved flere metoder. Ved direkte mikroskopi varierer sensitiviteten ved denne metoden i forhold til mikroskopørens erfaring og antall bakterier i preparatet. Hos barn er antall bakterier ofte lavt, slik at påvisning ved mikroskopi vanskeliggjøres. Direkte mikroskopi er likevel viktig å gjennomføre siden man ved denne metoden umiddelbart kan påvise de mest smittsomme pasientene. Ved genteknologiske metoder kan man analysere prøvematerialet i løpet av ett døgn. Metodene er standardisert for respiratorisk materiale og kan brukes på ekspektorat, materialer fra bronkoskopi samt gastrisk aspirat. Tilbud om genteknologisk påvisning av Mycobacterium tuberculosis finnes ved Ullevål sykehus, Rikshospitalet, Vestfold sentralsykehus, Haukeland Sykehus og Regionsykehuset i Trondheim (april 2000). Dyrking er den mest sensitive og spesifikke metode og må alltid gjennomføres. På grunn av bakterienes langsomme replikasjon kan det imidlertid ta minst åtte uker før det er synlig vekst. Resistensbestemmelse må foretas parallelt med dyrkingen.

Behandling

Behandling av tuberkulose hos barn skjer i hovedsak medikamentelt. Det rapporteres om 0 – 3 % tilbakefall ved adekvat behandling av tuberkulose forårsaket av følsomme bakterier (6). Profylaktisk behandling av smitteeksponerte og omslagere kan effektivt forhindre utvikling av sykdom (10). Tuberkelbakterien er langsomtvoksende, med en replikasjonstid på 24 – 48 timer. Dette medfører at behandlingen blir langvarig. Imidlertid betyr det også at man kan administrere medikamentene to eller tre ganger i uken med tilsvarende effekt som ved daglig dosering.

I den europeiske anbefalingen skiller man mellom kjemoprofylakse som behandling etter smitteeksposisjon uten tegn til infeksjon (negativ tuberkulintest), forebyggende kjemoterapi hos smittede barn (positiv tuberkulintest) og kjemoterapi hos syke barn (positive kliniske funn og/eller funn av bakterier) (10). Smitteeksposisjon er definert som nær kontakt med smitteførende (mikroskopipositivt ekspektorat) individ i samme husstand. Ved kjemoprofylakse og forebyggende kjemoterapi er standardregimet isoniazid i behandlingsdose (5 mg/kg/dag) i seks måneder. Isoniazid (5 mg/kg/dag) og rifampicin (10 mg/kg/dag) i tre måneder har trolig tilsvarende effekt (6). Man kan også bruke intermitterende behandling i form av isoniazid 15 mg/kg tre dager i uken. Direkte observert behandling bør vurderes.

Uvaksinerte barn under to år som har eller har hatt nær kontakt med smitteførende bør få kjemoprofylakse (tab 4). Profylaksen skal gis uavhengig av tuberkulinstatus. To måneder etter siste kontakt med smitteførende individ tas lungerøntgen og det settes ny pirquet. Dersom begge deler er negative, avsluttes behandlingen og barnet vaksineres. Dersom pirquetprøven er blitt positiv, fullføres behandlingen (se omslagerbehandling). Dersom det er funn på lungerøntgen, iverksettes kjemoterapi. Dersom kjemoprofylakse startes i neonatalperioden og avsluttes etter to måneder, må det settes en ny pirquet også seks måneder etter siste kontakt med smitteførende individ. Dette fordi nyfødte har en forsinket utvikling av cellemediert immunitet og derfor kan utvikle tuberkulinpositivitet så sent som seks måneder etter smitte (7). Barn med HIV-infeksjon eller annen form for immunsvikt skal, uavhengig av alder, ha kjemoprofylakse etter nær kontakt med smitteførende (6).

Hos vaksinerte barn under to år som har eller har hatt nær kontakt med smitteførende, bør det settes pirquet. Dersom initial pirquetprøve viser superinfeksjon (tab 1), bør det startes forebyggende kjemoterapi (tab 5). Dersom initial pirquetprøve er forenlig med reaksjon etter BCG (tab 1), bør testen gjentas etter to måneder. Forebyggende kjemoterapi avventes. Dersom testen etter to måneder viser superinfeksjon, bør forebyggende kjemoterapi iverksettes. Ved patologiske funn på lungerøntgen, oppfattet som tuberkulose, bør det iverksettes full kjemoterapi.

Barn under 16 år som tuberkulintestes i forbindelse med immigrasjon eller miljøundersøkelser, bør få forebyggende kjemoterapi ved omslag eller superinfeksjon (tab 1). Ved patologiske funn på lungerøntgen, oppfattet som tuberkulose, bør det iverksettes full kjemoterapi.

Barn som tuberkulintestes som ledd i screeningundersøkelse i ungdomsskolen og som da er omslager eller superinfisert, anbefales forebyggende kjemoterapi dersom det er rimelig sikkert at barnet er nysmittet, dvs. at det har vært i kontakt med et individ med smitteførende tuberkulose eller har oppholdt seg i høyinsidensland i løpet av de siste to år før undersøkelsen. Høyinsidensland vil si alle land unntatt de vesteuropeiske, USA, Canada, Japan, Australia, New Zealand.

Forebyggende kjemoterapi bør iverksettes hos omslagere eller superinfiserte i andre høyrisikogrupper, slik som hos nære kontakter av smitteførende individ eller ved påvisning av fibrotiske lesjoner på lungerøntgen. Smitteeksponerte barn fra to år og oppover bør følges med tuberkulintesting og lungerøntgen i inntil tre måneder etter siste kontakt med smitteførende individ.

Behandling av tuberkuløs sykdom (kjemoterapi) bør startes der anamnese og/eller kliniske funn gir mistanke om tuberkulose og etter at adekvat prøvemateriale er sikret (tab 6, tab 7). Man skal ikke avvente bakteriologisk bekreftelse før behandlingen iverksettes. I utgangspunktet skal det gis fire medikamenter: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og etambutol. Dette regimet fortsettes i to måneder. Dersom sannsynligheten for resistens er minimal, kan man gi rifampicin, isoniazid og pyrazinamid de første to måneder. Eksempelvis vil det hos et barn som er smittet av en eldre person med reaktivert tuberkulose som ikke har vært i utlandet eller har utenlandsk bakgrunn, være minimal resistensrisiko. Det samme gjelder hvis det er kjent at indekspasientens basiller er følsomme for medikamentene. Deretter gis rifampicin og isoniazid i ytterligere fire måneder, eventuelt ti måneder ved meningitt, disseminert sykdom eller bein-/leddsykdom (tab 6). Intermitterende behandling kan gis to eller tre ganger ukentlig. Tre ganger (mandag, onsdag, fredag) anbefales av praktiske årsaker. Enkeltdosene justeres da opp (tab 7). Pasienten vil i regelen være smittefri etter to ukers behandling dersom bakteriene er følsomme.

Rikshospitalets apotek står for distribusjon av alle antituberkuløse medikamenter i Norge. Medikamentene bør forskrives til den som har ansvar for gjennomføringen av behandlingen, ikke til pasienten. Medikamentenes formular, konsentrasjoner og styrker er angitt i tabell 7. Det finnes kombinasjonspreparater for tre av medikamentene. Bruk av disse gjør monoterapi umulig, noe som forebygger resistens. Antall tabletter per dag blir dessuten mindre, noe som bedrer pasientmedvirkningen. Dersom tuberkelbakteriene hos barnets smittekilde har redusert følsomhet eller behandlingsresponsen uteblir, bør pasienten henvises til regionsykehus. Behandlingen ved resistens styres ut fra bakterienes følsomhetsprofil eller ut fra epidemiologiske forhold dersom bakteriene ikke lar seg påvise. For behandling av resistent og multiresistent tuberkulose vises til spesiallitteratur (18).

Oppfølging

Blodprøver med tanke på hematologiske forhold, lever- og nyrerfunksjon tas før behandling startes, slik at man har utgangsverdier med tanke på ev. senere bivirkninger. Da bivirkningsfrekvensen hos barn er lav, er det kun nødvendig med blodprøver ved klinisk mistanke om dette under pågående behandling (7). Før behandling med etambutol startes, bør øyelege konsulteres. Det bør også avtales oppfølgingskontroll etter to måneder. Før behandlingsstart og etter seks ukers behandling anbefales også måling av visuelle reaksjonspotensialer. Familien må informeres om mulige bivirkninger av medisineringen.

En skjematisk oversikt over diagnostisering og oppfølging av tuberkulose hos barn er vist i tabell 8. Når barnelegen har besluttet å starte behandling, bør det etableres muntlig kontakt mellom første- og annenlinjetjenesten i forhold til planlegging av smitteoppsporing og videre behandling. Sykehuset bør innkalle til møte med smittevernansvarlig kommunelege eller den han/hun delegerer, f.eks. helsesøster eller avdelingssykepleier i hjemmebasert omsorg. Dessuten må pasient og pårørende, ev. tolk, innkalles. Møtet må avholdes før pasienten skrives ut fra barneavdelingen. Det har til hensikt å avklare hvem som skal sørge for at behandlingen blir gjennomført som foreskrevet, med forventet effekt og uten alvorlige bivirkninger. Smittevernansvarlig kommunelege har hovedansvar for å sikre adekvat oppfølging i primærhelsetjenesten. Helsesøster vil stå sentralt i forhold til miljøundersøkelser og gjennomføring av direkte observert behandling. Avdeling for hjemmebasert omsorg i kommunen kan også bistå ved gjennomføring av behandlingen. Dersom man under innleggelse i barneavdelingen mener at planen for oppfølging etter utskrivning er mangelfull, bør pasienten være innlagt inntil dette er avklart. Hvis en voksen person i samme familie er under tuberkulosebehandling ved lunge- eller infeksjonsmedisinsk avdeling, bør barnelegen ta kontakt med denne avdelingen for om mulig å samkjøre oppfølgingen. Kliniske kontroller bør i hovedsak foregå hos barnelege, eventuelt hos smittevernansvarlig kommunelege dersom praktiske forhold taler sterkt for dette. Under pågående behandling bør det avtales månedlige kontroller. P&ar

ing; disse kontrollene bør man ta opp pasientmedvirkning. Dersom man ikke overvåker medikamentinntaket de siste fire eller ti måneder av behandlingen, kan inntak av rifampicin kontrolleres ved å se på oransjefarging av urinprøve.