Standard for intensivmedisin – ledelse, ansvar, organisering og utforming m.m. av intensivavsnitt (1), heretter kalt Standard, ble vedtatt av Legeforeningens sentralstyre i november 1997. Målsettingen med Standard er å klargjøre ansvarsforhold, ledelses og organisasjonsmodeller i intensivavsnitt. Dokumentet gir anbefalinger om ledelse, bemanning, utdannelse og nødvendige ressurser.
Sentralstyret vedtok at Standard skal revideres hvert annet år, og nedsatte våren 1998 en arbeidsgruppe som skulle følge innføringen av Standard og forberede revisjonen. Som ledd i sitt arbeid har arbeidsgruppen i samarbeid med Legeforeningens sekretariat utført to spørreundersøkelser, henholdsvis sommeren og høsten 1998. Formålet med undersøkelsene var å få en oversikt over aktivitetsnivå, legebemanning og ansvars- og samarbeidsforhold i intensivavsnittene kort tid etter at Standard var vedtatt. På den måten kunne man få et utgangspunkt for eventuelle fremtidige vurderinger av virkningen av Standard. Denne artikkelen tar for seg bemanning og aktivitet (spørreundersøkelse 2), mens ansvars- og samarbeidsforhold (spørreundersøkelse 1) omtales i en annen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (2)
Materiale og metoder
Spørreskjemaer ble sendt til avdelingsoverlegene ved anestesiavdelingene ved alle regionsykehusene (Ullevål sykehus er omtalt spesielt), 12 sentralsykehus og fire store fylkessykehus med sentralsykehusfunksjoner. Ved Ullevål sykehus, hvor intensivavsnittet er organisert som en egen avdeling, ble skjemaet sendt til avdelingsoverlegen for denne avdelingen. Det var ikke utført forutgående pilotstudie for å vurdere spørreskjemaet.
De utvalgte sykehusene hadde i 1997 ifølge SAMDATA (3) 9 149 effektive senger, hvilket tilsvarer 66 % av de 13 949 effektive sengene ved fylkeskommunale, statlige og private somatiske sykehus i 1997. SAMDATA-rapporten definerer effektive senger som tilgjengelige sengedøgn i løpet av ett år dividert med antall dager i året.
Denne artikkelen ser på aktivitetsnivå samt bemanning. Spørreskjemaet er gjengitt i rammen. Spørsmålene 3, 4, 7, 8, 9 og 10 er relevante for denne artikkelen. Det ble i følgebrevet presisert at alle tall skulle gjelde 1997, og brevet var vedlagt Standards definisjon av intensivpasient.
Resultater
16 sykehus (76 % av de spurte) besvarte forespørselen. Det ble ikke foretatt purring. Det er her tatt med opplysninger fra 16 generelle intensivavsnitt. Opplysninger fra spesialavdelinger, f.eks. barneintensiv- og hjerteintensivavsnitt, er utelatt. Tallene er gjengitt i tabell 1. En av respondentene ved et sentralsykehus oppgav et antall intensivdøgn per år som er langt høyere enn antallet ved det største regionsykehuset. Tallet er sannsynligvis feil, og er derfor ikke tatt med i beregning av gjennomsnittsverdier og arbeidsbelastning relatert til bemanning.
|
Tabell 1 Aktivitet, bemanning og registreringsmetode ved de enkelte intensivavsnittene. Avsnittene 1 – 12 er ved sentral-/fylkessykehus, avsnittene 13 – 16 er ved regionsykehus
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Avsnitt
|
Intensivdøgn per år
|
Respiratordøgn per år
|
Antall overleger til stede dagtid
|
Antall underordnede leger til stede dagtid
|
Antall overleger i tilstedevakt
|
Brukes registreringssystem?
|
|
1
|
2 130
|
1 254
|
1,0
|
1,0
|
0
|
Ja
|
|
2
|
958
|
399
|
1,0
|
0,2
|
1
|
Ja
|
|
3
|
2 250
|
1 000
|
2,0
|
1,0
|
1
|
Ja
|
|
4
|
6 100
|
600
|
1,0
|
0,4
|
0,4
|
Nei
|
|
5
|
1 400
|
500
|
0,8
|
0,3
|
0
|
Ja
|
|
6
|
1 385
|
1 086
|
1,0
|
0,2
|
0,3
|
Ja
|
|
7
|
1 297
|
169
|
1,0
|
0,5
|
0
|
Nei
|
|
8
|
2 127
|
778
|
0,8
|
0,5
|
0,5
|
Nei
|
|
9
|
2 430
|
1 161
|
2,0
|
1,0
|
1
|
Ja
|
|
10
|
1 029
|
556
|
1,3
|
0,4
|
0,5
|
Ja
|
|
11
|
2 310
|
504
|
1,0
|
0,1
|
0
|
Nei
|
|
12
|
1 850
|
1 340
|
2,5
|
1,0
|
0
|
Ja
|
|
13
|
3 500
|
2 092
|
6,0
|
0,3
|
1
|
(Ubesvart)
|
|
14
|
1 557
|
1 157
|
2,0
|
1,0
|
1
|
Ja
|
|
15
|
2 786
|
1 306
|
5,0
|
1,5
|
1
|
Ja
|
|
16
|
2 331
|
1 585
|
1,5
|
1,0
|
0
|
Ja
|
Aktivitetsnivå – intensiv- og respiratordøgn
Antall intensivdøgn (ikke medregnet antatt feil verdi), varierte fra 358 til 3 500 per år (gjennomsnitt 1 834, median 2 127). Antall respiratordøgn varierte fra 169 til 2 092 per år (gjennomsnitt 968, median 1 043).
Bemanning
Antall overleger med intensivmedisin som hovedoppgave på dagtid varierte fra 0,8 til seks (gjennomsnitt 1,9, median 1,15), mens tallet på underordnede leger med samme oppgave var mellom 0,1 og 1,5 (gjennomsnitt 0,6, median 0,5).
Antall overleger i tilstedevakt utenom vanlig arbeidstid varierte fra null (seks avsnitt) til e…n (seks avsnitt). Fire avsnitt oppgav stillingsbrøker mellom null og en. For avsnittene under ett var gjennomsnitt 0,5, median 0,45.
På spørsmålet om avsnittet bruker program for virksomhetsregistrering, svarte 11 avsnitt ja, fire avsnitt nei, mens ett avsnitt ikke besvarte spørsmålet.
Beregnede verdier
Antall respiratordøgn i forhold til antall inntensivdøgn. Ratio varierte fra 0,1 til 0,8, gjennomsnitt 0,5, median 0,5.
Bemanning i forhold til aktivitet
Sammenstillinger av aktivitet og bemanning fremgår av tabell 2.
|
Tabell 2 Kolonne 2 – 6 viser beregnede tallverdier. Kolonne 7 viser oppgitt og anbefalt overlegebemanning. Avsnittene 1 – 12 er ved sentral-/fylkessykehus, avsnittene 13 – 16 er ved regionsykehus. For avsnitt 4 er det ikke foretatt beregninger på grunnlag av antall intensivpasienter, ettersom det oppgitte antall antas å være feil. I kolonne 4 er avsnittene gruppert etter aktivitetsnivå i henhold til anbefalingene i Standard. Kolonne 7 viser oppgitt bemanning og anbefalt bemanning (jf. Standard) i forhold til antall respiratordøgn per år. Standard angir ingen anbefaling for avsnitt med færre enn 500 respiratordøgn per år
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Avsnitt
|
Intensivpasienter per dag (gjennomsnitt)
|
Underordnede leger per overlege
|
Respiratordøgn, gruppert
|
Intensivpasienter per overlege, dagtid
|
Ratio respirator døgn/instensivdøgn
|
Antall overleger i tilstedevakt; oppgitt/anbefalt
|
|
1
|
5,8
|
1,0
|
201 – 2 000
|
5,8
|
0,6
|
0/2
|
|
2
|
2,6
|
0,2
|
< 500
|
2,6
|
0,4
|
1/–
|
|
3
|
6,2
|
0,5
|
500 – 1 200
|
3,1
|
0,4
|
1/1
|
|
4
|
–
|
0,4
|
500 – 1 200
|
–
|
–
|
0,4/1
|
|
5
|
3,8
|
0,3
|
500 – 1 200
|
5,1
|
0,4
|
0/1
|
|
6
|
3,8
|
0,2
|
500 – 1 200
|
3,8
|
0,8
|
0,3/1
|
|
7
|
3,6
|
0,5
|
< 500
|
3,6
|
0,1
|
0/–
|
|
8
|
5,8
|
0,6
|
500 – 1 200
|
7,3
|
0,4
|
0,5/1
|
|
9
|
6,7
|
0,5
|
500 – 1 200
|
3,3
|
0,5
|
1/1
|
|
10
|
2,8
|
0,3
|
500 – 1 200
|
2,2
|
0,5
|
0,5/1
|
|
11
|
6,3
|
0,1
|
500 – 1 200
|
6,3
|
0,2
|
0/1
|
|
12
|
5,1
|
0,4
|
1 201 – 2 000
|
2,0
|
0,7
|
0/2
|
|
13
|
9,6
|
0,0
|
> 2 000
|
1,6
|
0,6
|
1/3
|
|
14
|
4,3
|
0,5
|
500 – 1 200
|
2,1
|
0,7
|
1/1
|
|
15
|
7,6
|
0,3
|
1 201 – 2 000
|
1,5
|
0,5
|
1/2
|
|
16
|
6,4
|
0,7
|
1 201 – 2 000
|
4,3
|
0,7
|
0/2
|
Antall intensivpasienter per overlege på dagtid varierte fra 1,5 til 7,3 (gjennomsnitt 4,5, median 3,5). Tallene er teoretiske gjennomsnittsverdier som er beregnet ved først å dividere årlig antall intensivdøgn med 365 og deretter dividere resultatet med antall årsverk for overlege som har intensivmedisin som hovedoppgave på dagtid.
Beregning av antall overleger i tilstedevakt i forhold til antall respiratordøgn årlig er gjort i henhold til anbefalingene i Standard, som fordeler avsnittene i fire grupper etter aktivitetsnivå beskrevet ved antall respiratordøgn per år.
Undersøkelsen viser at i gruppen på ni avsnitt med 500 – 1 200 respiratordøgn opplyser to avsnitt at de ikke har overlege i tilstedevakt, fire angir stillingsandeler mindre enn én, mens tre avsnitt har én overlege i vakt. I gruppen på fire avsnitt med 1 201 – 2 000 respiratordøgn har tre avsnitt ikke overlege i vakt, mens ett avsnitt opplyser å ha én overlege i vakt. Det ene avsnittet som har mer enn 2 000 respiratordøgn, har én overlege i vakt.
Forhold mellom antall under- og overordnede leger
Antall underordnede leger per overordnet lege på dagtid varierer mellom 0,0 og en (gjennomsnitt 0,4, median 0,4).
Diskusjon
Metode
Spørreskjemametoden er sårbar for tolkingsforskjeller. Flere av spørsmålene i denne undersøkelsen er lite presise med hensyn til definisjon av sentrale begreper, for eksempel ”intensivdøgn” (spørsmål 3) og ”hovedoppgave” (spørsmål 7, 8 og 9). Henvisningen til NAFREG (spørsmål 10), som primært er et program for anestesiregistrering, kan ha vært villedende, fordi det i spørsmålet ikke er presisert at man mener bruk i intensivavsnittet. Skjemaet ble ikke på forhånd utprøvd i en begrenset undersøkelse, slik at mulige feiltolkinger kunne latt seg identifisere. Denne undersøkelsen tilfredsstiller derfor ikke vitenskapelige krav til metodikk, og bør betraktes som en enque_te.
Generelt
Ett sentralsykehus oppgav et antall intensivdøgn som er langt høyere enn antallet ved det største regionsykehuset. Tallet er sannsynligvis feil, og er derfor ikke tatt med i beregningen av gjennomsnittsverdier og arbeidsbelastning.
Overleger i tilstedevakt utenom ordinær arbeidstid
Standard gir følgende anbefaling: Avsnitt med mellom 500 og 1 200 respiratordøgn bør ha én overlege i tilstedevakt, avsnitt med mellom 1 201 og 2 000 døgn bør ha to overleger, og avsnitt med mer enn 2 000 respiratordøgn bør ha tre overleger i vakt.
Tallene tyder på at bare tre av i alt ni avsnitt med 500 – 1 200 respiratordøgn oppfyller anbefalingen. Av de fire avsnittene med 1 201 – 2 000 respiratordøgn har ingen anbefalt bemanning. Det ene avsnittet som har flere enn 2 000 respiratordøgn, har én overlege i tilstedevakt, mens Standard anbefaler tre.
Antall intensivpasienter per overlege som har intensivmedisin som sin hovedoppgave på dagtid
Standard anbefaler en overlege per fire pasienter. Fem av 15 avsnitt har flere enn fire pasienter i gjennomsnitt per overlege.
Bemanning over-/underordnede leger – dagtid
Standard anbefaler at hver overlege bør ha en til to utdanningskandidater. Ingen av avsnittene har flere enn én underordnet per overordnet. Kun ett avsnitt har e…n underordnet lege per overlege. Ni av avsnittene har underordnet lege tilknyttet avsnittet bare deler av ordinær arbeidstid.
De lave forholdstallene kunne tolkes slik at det er mye ”overlegetid” til rådighet for hver underordnet lege, men sammenholdt med antall årsverk for underordnede leger blir bildet et annet. Det ser ut til at utdanningskandidatene i liten grad er til stede i avsnittene på dagtid. Kandidaten får liten anledning til å være til stede når pasientene vurderes og videre tiltak avgjøres, og går glipp av det nære samarbeidet med en erfaren kollega. En studie av legers læringsprosesser (4) konkluderer blant annet: ”Det er i nær samhandling med en mer erfaren lege at den lærende overskrider hva hun kan mestre alene og utvikler seg som yrkesutøver.” Legebemanningen i intensivavsnittene bidrar ikke til slike gunstige læresituasjoner.
Usikkerhet forbundet med tallopplysningene
Det er flere grunner til å diskutere hvorvidt tallopplysningene i materialet er korrekte. Aktivitetsnivå bedømt ut fra antall intensivdøgn viser svært stor variasjon, selv mellom avsnitt som man skulle anta betjener nokså like pasientpopulasjoner. Variasjonen mellom avsnittene synes å være enda større når man ser på forholdet mellom antall respiratordøgn og antall intensivdøgn. Det fremgår blant annet at i avsnitt 7 er bare ca. én tidel av intensivdøgnene respiratordøgn, mens avsnitt 6 har nesten åtte av ti intensivdøgn som respiratordøgn.
Forskjellene kan skyldes reelle ulikheter, men så store variasjoner gjør det sannsynlig at også andre faktorer spiller inn. Noen slike faktorer er definisjonen av intensivpasient, samt praksis med hensyn til virksomhetsregistrering og dokumentasjon.
Det er i fagmiljøet ikke lik forståelse av begrepet ”intensivpasient”. Begrepet kan brukes om pasient med et definert behov for intensivmedisinske behandlingstiltak, men noen benytter begrepet om enhver pasient som ligger i intensivavsnittet. Standards definisjon finnes i rammen.
Det finnes flere systemer for registrering. Noen systemer, f.eks. Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) (5) beskriver tilstandens alvorlighetsgrad med tanke på prognose. Andre, f.eks. Nine Equivalents Of Nursing Manpower Use Score (NEMS) (6) beskriver behov for behandlings- og pleietiltak. NAFREG (7) var utviklet for registrering av anestesiprosedyrer, men er utvidet til å omfatte intensivregistrering. Den store variasjonen i akivitetsangivelsene tyder på at registreringen fortsatt er mangelfull, til tross for at 11 avsnitt opplyser at de bruker registreringssystemer.
Behovet for bedre registrering av aktivitet er beskrevet av andre. I en undersøkelse (8) konkluderes det bl.a.: ”Enhetlig definisjon av begrepet intensivpasient og viktige parametere i virksomhetsregistreringen mangler. I tillegg brukes objektive metoder for vurdering av pasientene i for liten grad.” En rapport fra Statens helsetilsyn (9) konkluderte bl.a. med at det er behov for bedre og standardisert registrering av sentrale virksomhetsdata.
Det følger av dette at en vurdering av aktivitetsnivå uttrykt ved antall intensivdøgn blir usikker.
En mer pålitelig parameter for aktivitetsnivå er antallet respiratordøgn, som er mer entydig. Pålitelig registering forutsetter at behandlingens varighet angis ensartet. Registreringsprogrammet NAF-Reg (7) definerer respiratordøgn som antall respiratortimer dividert med 24.
Angivelsene av antall legeårsverk i intensivavsnittene er forbundet med noe usikkerhet, fordi det er grunn til å anta at tallene er angitt skjønnsmessig og som gjennomsnittsverdier. Dette følger av at intensivavsnittene, unntatt ett, ikke har egne legestillinger, men bemannes fra anestesiavdelingen. Antall leger i intensivavsnittet vil derfor kunne variere med arbeidsbelastningen i virksomhetsområdene som dekkes fra anestesiavdelingen.
Antall overleger i tilstedevakt utenom ordinær arbeidstid er angitt forskjellig, idet noen opplyser at tallet er en gjennomsnittsverdi ut fra at legen er til stede deler av døgnet, mens andre har angitt andelen av legens arbeid i intensivavsnittet i forhold til arbeid andre steder. Dette medfører at tolkingen av bemanningstallene må gjøres med forsiktighet.
Vurdering av aktivitetsnivå i forhold til bemanning blir derfor dessverre noe mangelfull. De mest pålitelige resultatene omfatter antall respiratordøgn og den avledede beregning av overleger i vakt per antall respiratorpasienter.
Konklusjon
Legebemanningen relatert til arbeidsbelastningen i intensivavsnittene synes å være lavere enn anbefalt i Standard for intensivmedisin, men tolkingen er usikker på grunn av utilstrekkelig registrering av aktivitet, kombinert med omtrentlige angivelser av tilstedeværende legearbeidskraft, spesielt utenom vanlig arbeidstid.
Undersøkelsen tyder på at underordnede leger i liten grad deltar i intensivavsnittenes virksomhet på dagtid og derfor har liten anledning til å samarbeide nært med en erfaren kollega. Dette er uheldig sett fra et utdanningssynspunkt.
Hovedkonklusjonen blir at bemanning og aktivitetsnivå ved intensivavsnittene fortsatt ikke er godt nok definert og dokumentert.
Spørreskjema
Det ble i følgebrevet presisert at alle tall skulle gjelde 1997, og brevet var vedlagt Standards definisjon av intensivpasient, som er formulert som følger: En pasient defineres som intensivpasient når det foreligger truende eller manifest, akutt svikt i én eller flere vitale funksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis reversibel
Spørreundersøkelse – del 2
Norsk standard for intensivmedisin, Den norske lægeforening 1998
(Utfylt skjema returneres Utredningsavdelingen senest 1. desember 1998)
Tallene skal gjelde 1997!
1.Sykehus:
2. Avdeling (som har det administrative ansvar for intensivavdelingen som her beskrives):
3.Antall intensivdøgn per år:
4. Antall respiratordøgn per år (def. som antall respiratortimer delt på 24, jf. NAF-Reg):
5. Foretas respiratorbehandling på andre enheter ved ditt sykehus? (Ja/nei)
6. Hvis ja på 5: Ved enhet tilknyttet følgende avdeling(er)
7. Antall årsverk overleger tilknyttet intensivavsnittet. Det menes her overleger som på dagtid har intensivmedisin som sin hovedoppgave (angi ev. prosentdel):
8. Antall årsverk underordnede leger tilknyttet intensivavsnittet. Det menes her assistentleger som på dagtid har intensivmedisin som sin hovedoppgave (ev. prosentdel):
9. Antall overleger i tilstedevakt (utenom vanlig arbeidstid) med intensivmedisin som hovedoppgave (angi ev. prosentdel):
10. Brukes NAF-Reg. (eller tilsvarende program) for virksomhetsregistrering?
11. Har ”moderavdelingene” (kirurgisk, indremedisinsk osv.) oppnevnt en fast intensivansvarlig overlege? (Det menes ikke ”pasientansvarlig lege” for enkeltpasienter, men en navngitt overlege som skal ivareta moderavdelingens intensivvirksomhet, herunder løpende kontakt med intensivavsnitt/-avdeling):
Takk for hjelpen!
Jeg takker Tor Indrebø, Knut Kvernebo, Petter Schou, Elisabeth Siebke og Nils Smith-Erichsen for verdifull innsats ved utforming av spørsmålene og tolkingen av svarene i spørreundersøkelsen som denne artikkelen bygger på.
