Intensivmedisin er preget av kompliserte problemstillinger og avanserte behandlingsopplegg, noe som krever høy grad av tverrfaglig samarbeid mellom forskjellige spesialiteter og yrkesgrupper for å sikre et vellykket behandlingsresultat. I et slik samarbeid, hvor mange aktører og yrkesgrupper er involvert, vil det kunne oppstå tvil og konflikter om ansvarsforhold og oppgavefordeling.
I arbeidet for kvalitetsforbedring av anestesiologisk arbeid vedtok generalforsamlingen i Norsk anestesiologisk forening høsten 1994 Standard for intensivmedisin i Norge (1). Denne vakte så stor interesse at Legeforeningens sentralstyre i 1997 satte ned et tverrfaglig utvalg med representanter fra Norsk anestesiologisk forening, Norsk kirurgisk forening, Norsk indremedisinsk forening, Norsk barnelegeforening, Yngre legers forening og Norsk overlegeforening for å bearbeide Standard for intensivmedisin i Norge videre.
I mandatet het det blant annet: ”Utvalget skal klargjøre og beskrive hvordan det medisinsk-faglige ansvar og ledelse kan ivaretas på en hensiktsmessig måte og hvordan den administrative organisering bør bygges opp for å gi den medisinsk-faglige ledelse nødvendig støtte og avlastning.” Standard for intensivmedisin (Standard) (2) ble vedtatt av sentralstyret høsten 1997 og sendt ut til alle sykehus og avdelingsoverleger i relevante spesialiteter i løpet av vinteren 1998.
I forbindelse med revisjon av Standard ble det sommeren 1998 gjennomført to spørreundersøkelser med tanke på å kartlegge om Standard var kjent i fagmiljøet og i hvilken grad retningslinjene for organisering, ledelse, samarbeid, bemanning og utdanning var fulgt opp. I en egen artikkel i dette nummer av Tidsskriftet publiseres resultatene vedrørende bemanning og utdanning (3).
Metode
Et spørreskjema laget av utvalget ble sendt til sykehusdirektører/sjefleger og avdelingsoverleger innen anestesi, kirurgi og medisin ved 58 lokal-, sentral- og regionsykehus. Det ble også sendt spørreskjemaer til avdelingsoverlegene i gynekologi og obstetrikk og pediatri ved henholdsvis 37 og 28 av de 58 sykehusene. I alt ble det sendt ut 298 spørreskjemaer.
Det ble spurt om kjennskap til Standard, om den var tatt i bruk, hvem som hadde ansvar for drift av intensivavsnittet, hvem som hadde det medisinsk-faglige ansvar for den enkelte intensivpasient samt om uklarhet i ansvarsforhold hadde ført til at behandlingstiltak var blitt vanskeliggjort eller forsinket. Etter svarfristens utløp ble det sendt et purrebrev til dem som ikke hadde svart. Tabell 1 viser noen av spørsmålene i spørreskjemaet, som i alt inneholdt 20 spørsmål.
|
Tabell 1 Utdrag av spørsmål i spørreskjemaet
|
|
Om den som fyller ut skjemaet
|
– Stilling: (L = Lege/kliniker, D = Direktør/sjeflege, A = Annet) – Arbeidssted: (L = Lokalsykehus, S = Sentralsykehus, R = Regionsykehus, A = Annet) – Avdeling: (A = Anestesi, I = Indremedisin, K = Kirurgi, P = Pediatri, G = Gynekologi/obstetrikk) |
|
Om ”Standard”
|
– Kjenner du til Standard ? (Ja/Nei) – Har du lest Standard ? (Ja/Nei) – Er Standard tatt i bruk ved sykehuset? (J = Ja, D = Delvis, N = Nei) |
|
Om ansvar m.m. i intensivavdeling/-avsnitt i sykehuset
|
– Hvilken avdeling har administrativt ansvar for driften av intensivavdelingen/-avsnittet? (A = Anestesi, I = Indremedisin, K = Kirurgi, P = Pediatri, O = Øvrige avdelinger) – Hvem har medisinsk-faglig ansvar for den enkelte intensivpasient? (I = Lege fra intensivavdeling/-avsnitt, M = Lege fra moderavdeling (jf. Standard), A = Annen lege) – Har uklarhet i ansvarsforhold ført til at behandlingstiltak er blitt vanskeliggjort/forsinket ? (D = Daglig, U = Ukentlig, M = Månedlig, S = Sjelden, A = Aldri) |
Resultater
Av 298 utsendte skjemaer ble 230 (77 %) besvart. 203 (88 %) var besvart av leger, 24 (10 %) av administratorer, en respondent oppgav ikke funksjon i sykehuset, to svarte annet. 110 (48 %) av svarene kom fra personell som arbeidet ved lokalsykehus, 90 (39 %) fra sentralsykehus, 26 (11 %) fra regionsykehus. Tabell 2 viser fordelingen av svar mellom de forskjellige spesialiteter og svarprosent innen de forskjellige spesialiteter. Svarprosenten fra direktører/sjefleger var 41.
|
Tabell 2 Avdelingstilhørighet for leger som svarte på spørreskjemaet
|
|
Avdeling
|
Antall sykehus
|
Antall svar (%)
|
Prosent av antall svar
|
|
Anestesi
|
58
|
53 (91)
|
26
|
|
Indremedisin
|
58
|
50 (86)
|
24
|
|
Kirurgi
|
58
|
51 (91)
|
25
|
|
Gynekologi/obstetrikk
|
37
|
28 (79)
|
14
|
|
Pediatri
|
28
|
22 (76)
|
11
|
|
Totalt
|
|
204
|
100
|
|
|
Kjennskap til og bruk av Standard
139 (60 %) kjente til Standard, 88 (38 %) kjente den ikke, tre svarte ikke på spørsmålet. 102 (44 %) hadde lest Standard, 124 (54 %) hadde ikke lest den, fire (1,8 %) svarte ikke på spørsmålet. Tabell 3 viser i hvilken grad Standard er tatt i bruk, fordelt på type sykehus.
|
Tabell 3 Bruken av Standard for intensivmedisin ved norske sykehus
|
|
Bruken av Standard ved norske sykehus
|
Lokalsykehus
|
Sentralsykehus
|
Regionsykehus
|
Annet sykehus
|
Antall (%)
|
|
Ja
|
11
|
12
|
4
|
|
27 (15)
|
|
Nei
|
53
|
21
|
4
|
1
|
79 (43)
|
|
Delvis
|
32
|
31
|
13
|
2
|
78 (42)
|
|
Antall svar
|
96
|
64
|
21
|
3
|
184 (100)
|
|
|
Administrativt ansvar for drift av intensivavsnittet
186 (81 %) svarte at det administrative ansvar lå hos anestesiavdelingen, 18 (8 %) sa medisinsk avdeling, seks (3 %) barneavdelingen, fem (2 %) kirurgisk avdeling, 13 (6 %) svarte ikke på spørsmålet. Tabell 4 viser svarene fordelt på type sykehus.
|
Tabell 4 Fordeling av avdelinger med administrativt ansvar for driften
|
|
Lokalsykehus
|
Sentralsykehus
|
Regionsykehus
|
Annet sykehus
|
Antall (%)
|
|
Anestesi
|
77
|
83
|
22
|
3
|
185 (86)
|
|
Indremedisin
|
15
|
2
|
1
|
0
|
18 (8)
|
|
Kirurgi
|
3
|
0
|
2
|
0
|
5 (2)
|
|
Pediatri
|
0
|
5
|
1
|
0
|
6 (3)
|
|
Annen avdeling
|
2
|
0
|
0
|
0
|
2 (1)
|
|
Antall svar
|
97
|
90
|
26
|
3
|
216 (100)
|
|
|
Medisinsk-faglig ansvar for den enkelte intensivpasient
159 (69 %) svarte at ansvaret lå hos lege fra moderavdelingen, 50 (22 %) svarte lege fra intensivavsnittet, fire (2 %) svarte annen lege og 17 (7 %) svarte ikke på spørsmålet. Av dem som svarte lege fra intensivavsnittet var det 13 anestesiologer av i alt 50, ni indremedisinere av i alt 47 og sju kirurger av i alt 47. Tabell 5 viser svarene fordelt på sykehusnivå.
|
Tabell 5 Fordeling av medisinsk-faglig ansvar for den enkelte intensivpasient
|
|
Lokalsykehus
|
Sentral- og regionsykehus
|
|
|
|
Antall
|
(%)
|
Antall
|
(%)
|
Annet sykehus
|
Alle (%)
|
|
Lege fra moderavdelingen
|
79
|
(79)
|
78
|
(72)
|
1
|
158 (75)
|
|
Lege fra intensivavsnittet
|
19
|
(19)
|
29
|
(27)
|
2
|
50 (23)
|
|
Annen lege
|
3
|
(3)
|
1
|
(1)
|
0
|
4 (2)
|
|
Antall svar
|
101
|
(100)
|
108
|
(100)
|
3
|
212 (100)
|
|
|
Forsinkede/vanskeliggjorte behandlingstiltak på grunn av uklare ansvarsforhold
48 (21 %) svarte at det aldri forekom, 147 (64 %) svarte sjelden, 13 (6 %) månedlig, 11 (5 %) ukentlig og 11 (5 %) svarte ikke på spørsmålet. Av dem som svarte på spørsmålet, angav 42 av 50 anestesiologer, 42 av 48 kirurger, 42 av 47 indremedisinere, 27 av 28 gynekologer og alle barneleger (22 stykker) sjelden eller aldri. Tabell 6 viser svarene fordelt på type sykehus.
|
Tabell 6 Hyppighet for om uklare ansvarsforhold har vanskeliggjort/forsinket igangsetting av behandlingstiltak
|
|
Lokalsykehus
|
Sentralsykehus
|
Regionsykehus
|
Annet sykehus
|
Antall (%)
|
|
Ukentlig
|
3
|
6
|
2
|
0
|
11 (5)
|
|
Månedlig
|
8
|
5
|
0
|
0
|
13 (6)
|
|
Sjelden
|
67
|
62
|
15
|
2
|
146 (67)
|
|
Aldri
|
26
|
15
|
6
|
1
|
48 (22)
|
|
Antall svar
|
104
|
88
|
23
|
3
|
218 (100)
|
|
|
Diskusjon
Spørreskjemaundersøkelser har en svak posisjon som vitenskapelig metode innen medisin. Innen intensivmedisin er metoden brukt til å kartlegge etiske holdninger, aktivitetsdata, arbeidsmiljø, organisasjons- og ledelsesaspekter (4 – 6).
Å lage et godt spørreskjema er en krevende prosess (7). I vårt spørreskjema kan man i ettertid se at spørsmålene om ansvar er formulert slik at de kan gi rom for tolkingsforskjeller. Spørsmålet om medisinsk-faglig ansvar kan på den ene side tolkes som det overordnede ansvar som ligger hos avdelingsoverlegen ved avdelingen hvor pasienten er innlagt, eller som det personlige ansvar utøvd av den behandlende lege. Disse spørsmålene burde derfor ha vært formulert klarere og eventuelt testet på et representativt utvalg før skjemaet ble sendt ut.
Men ut fra den høye svarprosenten og det at alle kategorier sykehus og relevante spesialiteter er representert, er det grunn til å anta at man har fått svar fra et representativt utvalg av fagmiljøet.
Standard for intensivmedisin
Dokumentet er lite kjent, idet knapt to tredeler har hørt om det og snaut halvparten har lest det. Dette kan være et uttrykk for at interessen for de temaer Standard omhandler er liten, eller at de fleste er fornøyd med slik intensivmedisinen i Norge er organisert og ledet. Man kan heller ikke utelukke at Legeforeningen har gjort for lite for å gjøre dokumentet kjent i fagmiljøet.
Standard er i enda mindre grad tatt i bruk av fagmiljøet. Dette kan skyldes at tiden mellom utsendelsen og spørreundersøkelsen var for kort til at den kan ha blitt tatt i bruk, eller at brukerne ikke har funnet de anbefalinger som ligger i Standard hensiktsmessige.
I et forsøk på å klargjøre de forskjellige aktørers ansvar lanseres i Standard det differensierte ansvarsbegrep, hvor man i relasjon til de forskjellige aktører definerer prosedyre-, prosess- og resultatansvar (2). Standards nye definisjoner av ansvar og anvisninger om samarbeid kan ha blitt oppfattet som så uklare at de ikke blir sett på som noen forbedring i forhold til gjeldende praksis.
Det kan o†g tenkes at hvis Statens helsetilsyn i stedet for Legeforeningen hadde gitt ut Standard, ville den kanskje hatt større gjennomslagskraft.
Organisasjons- og ansvarsforhold
Anestesiavdelingen har ansvaret for driften av de fleste intensivavsnitt ved landets sykehus.
Tradisjonelt har det medisinsk-faglige ansvar for den enkelte intensivpasient ligget hos den kliniske avdeling hvor pasienten er innlagt (moderavdelingen). Undersøkelsen bekrefter at de fleste fortsatt mener at dette er best, men en høy andel angir at ansvaret ligger hos intensivavsnittets leger. Det synes å være flere på region- og sentralsykehusnivå enn på lokalsykehusnivå som er av denne oppfatning. Dette kan skyldes at de fleste intensivavsnitt på dette nivået har leger som driver med intensivmedisin på heltid (8).
Hvis alle respondentene har oppfattet spørsmålet likt, kan dette funnet tolkes som uttrykk for en reell meningsforskjell om ansvarsfordeling. Det kan imidlertid ikke utelukkes at respondentene definerer begrepet medisinsk-faglig ansvar forskjellig eller at de har oppfattet spørsmålet forskjellig. Funnet behøver derfor ikke være uttrykk for en reell uenighet, men mer et uttrykk for uklare definisjoner av ansvarsforhold. I så fall bør man tilstrebe klarere definisjoner av de forskjellige aktørers ansvar innen komplisert medisinsk praksis.
Undersøkelsen viser at det er lite samarbeidsproblemer, men 11 % svarer at uklare ansvarsforhold forsinker eller vanskeliggjør igangsetting av behandlingstiltak. Igjen må man ta forbehold om at respondentene kan ha forskjellige tolkinger av spørsmålsstillingen og at de derfor legger forskjellige forutsetninger til grunn for sine svar. Svarene må derfor tolkes med alle mulige forbehold. Velger man å se på funnet som reelt, kan det gi grunn til ettertanke. Det er flere arbeider som viser at måten intensivavsnitt organiseres og ledes på, påvirker behandlingsresultatet. Når det gjelder komplisert medisinsk virksomhet, som intensivmedisin, bør hovedvekten derfor først og fremst ligge på hvordan denne virksomheten ledes, ikke på hvilken medisinsk spesialitet lederen har (6, 9 – 11).
Konklusjon
Denne undersøkelsen viser at Standard for intensivmedisin, et dokument for å klargjøre blant annet organisasjons- og ansvarsforhold, er lite kjent og sjelden brukt av fagmiljøet seks måneder etter at den er sendt ut.
Den synes å gi en indikasjon på at det kan være uklarhet omkring ansvarsforhold ved norske intensivavsnitt, først og fremst på sentral- og regionsykehusnivå.
Organisasjons- og ledelsesspørmål innen intensivmedisin bør vies større oppmerksomhet i fagmiljøet.
