Utrykningstid for ambulansetjenesten i Oslo ved hjertestans

Materiale og metode

Ambulansetjenesten og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK-sentral) i Oslo er en egen avdeling ved Ullevål sykehus. Det var i 1999 totalt 45 000 kjørte oppdrag. Oppdragsmengden er økende, spesielt for akuttoppdrag (kjørekode 1, med blålys og sirene), fra 11 496 i 1997 til 13 514 i 1998 og 14 826 i 1999. Ambulanseoppdragene starter enten fra ambulansestasjonen i Storgaten 40 (Oslo Legevakt), eller når ambulansene er ledige et eller annet sted i byen, hyppigst etter avlevering på en av Oslos helseinstitusjoner.

Bilene styres fra akuttmedisinsk kommunikasjonssentral etter et flåtestyringssystem som viser ambulansenes posisjon til enhver tid på et kartverk, markerer innringers posisjon, søker på sted, adresse, overfører oppdrag til ambulansene og registrerer når ambulansen rykker ut, ankommer hentested, reiser fra hentested og ankommer leveringssted på et elektronisk signal fra ambulansen.

Ambulansetjenesten i Oslo har fra starten for over 80 år siden vært lokalisert til en enkelt stasjon ved Oslo Legevakt i bydel 5. Den har akuttambulanser, som utfører alle typer oppdrag, og en transportenhet, som kun transporterer pasienter i medisinsk stabil situasjon. På dagtid er det 17 akuttambulanser og fire transportbiler, på kveldstid ni ambulanser og en transportbil, om natten seks akuttambulanser.

Alle prehospitale hjertestanstilfeller, behandlet av ambulansetjenesten i Oslo i perioden 19.2. 1996 – 18.2. 1998 ble registrert etter den internasjonale Utstein-malen (12). De medisinske resultatene i denne perioden er rapportert tidligere (3).

I denne studien er utrykningstiden for disse akuttoppdragene kategorisert for de 25 bydelene i Oslo, samt om de startet fra ambulansestasjonen eller fra annet sted i byen. Utrykningstid er definert som tiden fra ambulansen rykker ut til den er fremme hos pasienten og kalkuleres ut fra tidsregistreringen i akuttmedisinsk kommunikasjonssentral.

Utrykningstiden til de forskjellige bydelene ble så regnet ut totalt og for de utrykningene som fant sted fra ambulansestasjonen. Tallene er oppgitt som median med 25 –  75 % percentilverdier. Antall tilfeller av hjertestans for de forskjellige bydelene ble også registrert.

Resultater

Av totalt 1 026 utrykninger til pasienter med hjertestans i toårsperioden ble 73 ekskludert på grunn av manglende utrykningsadresse/bydel. Antall hjertestanstilfeller i de forskjellige bydelene er vist i figur 1. Det var mangelfulle tidsregistreringer ved 57 utrykninger. For de gjenværende 896 oppdragene var det en median utrykningstid på 7,2 minutter (5,7 – 9 minutter), og figur 2 viser hvordan utrykningstidene fordeler seg til hver av de 25 bydelene. For 269 utrykninger (30 %) var startstedet ikke registrert. Av de gjenværende 627 skjedde 476 (76 %) fra ambulansestasjonen og 151 (24 %) etter oppkalling, med kun små variasjoner i utrykningstid (tab 1).

Figur 1 Oversikt over antall tilfeller av hjertestans i Oslo 1996 – 98 fordelt på bydel 1 – 25 (n = 953)

Figur 2 Utrykningstid for alle oppdrag til kjent bydel uavhengig av oppkallingssted (n = 896). Boksen viser medianverdien markert i midten, mens boksen avgrenses av 25 %- og 75 %-percentilverdiene. 10 %- og 90 %-percentilverdiene og alle ekstremverdier er markert utenfor boksen

I figur 3 er bydelene kategorisert etter median utrykningstid: £ 4 minutter, 5 – 7 minutter og 8 minutter. Det er en tendens både til kortere utrykningstid og til høyest absolutt antall hjertestanstilfeller i de sentrale bydelene med kortest avstand fra ambulansestasjonen. Disse bydelene (bydel 1, 2, 3, 5 og 6) hadde 301 hjertestanstilfeller (31 %), for en befolkning på ca. 122 000 (24 % av Oslos ca. 500 000 innbyggere).

Figur 3 Kart over Oslos bydeler, inndelt i forskjellig skraveringskoder avhengig av utrykningstiden fra oppkalling (uavhengig av oppkallingssted)

Diskusjon

I den undersøkte toårsperioden 1996 – 98 var median utrykningstid ved hjertestans i Oslo 7,2 minutter. Basert på tidligere undersøkelser i Oslo vil det si at responsintervallet, som også inkluderer tiden fra AMK-sentral mottar 113-oppringingen til ambulanse rykker ut, sannsynligvis er på minst ni minutter. Dette er lenger enn i byene Bonn og Reykjavik (fem minutter), Stavanger (seks minutter) og Helsinki (sju minutter) som rapportert av Herlitz og medarbeidere (9) og lenger enn tidligere rapportert fra Oslo (13). Den rapporterte lavere overlevelse i Oslo (9 %) (3) enn i de andre byene (15 – 23 %) (9), passer med forskjellene i utrykningstid, siden overlevelsen faller med 4 – 8 % per minutt før defibrillering og avansert hjerte-lunge-redning igangsettes (4, 11).

At hyppigheten av hjertestans er størst i bydelene nærmest ambulansestasjonen er med på å holde utrykningstiden nede, siden tre firedeler av utrykningene skjedde fra stasjonen.

Mens median utrykningstid var 3 – 4 minutter i de mest sentrale bydelene, var den over åtte minutter til 14 bydeler. En slik økning i utrykningstid og dermed responstid gir en dramatisk reduksjon i overlevelse. I det nasjonale svenske hjerte-lunge-redningsregisteret er således overlevelsen 20 % ved defibrillering før seks minutter, 10 % for 6 – 10 minutter og 1 % for 10 – 20 minutter (4). I en studie fra Seattle i USA falt overlevelsen med 20 – 25 % ved en fem minutters økning i tid før defibrillering og avansert hjerte-lunge-redning (11), med høyere overlevelse ved tillegg av hjerte-lunge-redning utført av tilskuer.

Et tiltak for å redusere utrykningstiden kan være å opprette satellittstasjoner for ambulansene. Som i de fleste andre større byer har politi og brann- og redningsvesenet satellittstasjoner, og ambulansene har det i mange byer, f.eks. i Göteborg og Seattle. Et alternativ til en fast desentralisering av ambulansetjenesten er å la AMK-sentral dirigere ledige ambulanser til spesielle områder ved hjelp av eksisterende flåtestyrings- og kartsystem. Det kan enten være områder som ligger langt unna hovedstasjonen som Oslo Sørøst, Nord og Vest, eller ambulansene kan sirkulere i områder hvor man statistisk har mange oppdrag, for eksempel i sentrum i helgene. Dette vil kunne bli et mer dynamisk system.

Begge modeller for desentralisering, satellittstasjoner og dynamisk desentralisering ved et flåtestyringssystem, krever at det er ledige ambulanser for akuttoppdrag. At tre-firedeler av utrykningene i denne undersøkelsen skjedde fra den sentrale ambulansestasjonen, viser at det stort sett var en ledig ambulanse der. Det må imidlertid være flere ledige ambulanser for at en desentralisering skal ha effekt. Siden halvparten av utrykningene til hjertestans skjer i nærheten av hovedstasjonen, bør ledig kapasitet forbli i Oslo sentrum hvis man bare har en ledig ambulanse.

Vi har i denne studien ikke evaluert overlevelsen etter hjertestans i de forskjellige bydelene. Tidligere studier viser klar sammenheng mellom overlevelse, tidlig defibrillering og avansert hjerte-lunge-redning (2 – 11, 15, 16). Vi har tidligere rapportert at overlevelsen etter hjertestans er signifikant høyere dersom hjertestansen skjer på gaten eller et offentlig sted enn hjemme (17), noe som skyldes kortere tid fra kollaps til ambulansepersonellet er hos pasienten, og hyppigere bruk av basal hjerte-lunge-redning. Siden 50 – 80 % av alle hjertestanstilfeller skjer i hjemmet (2 – 6), gjør dette utfordringen med å iverksette tiltak som kan redusere utrykningstiden i Oslo enda større.

Tiden før defibrillering og avansert hjerte-lunge-redning kan iverksettes bør derfor reduseres, spesielt utenfor Oslo sentrum. I det nylig publiserte internasjonale konsensusdokumentet om hjerte-lunge-redning er det et høyprioritert mål at defibrillering skal skje innen fem minutter etter at 113 er ringt (14). Det påpekes (14) at dette kan oppnås ved flere hjelpemidler. Det er nå tillatt i Norge for legfolk å defibrillere etter godkjent opplæring, og det første systemet med legfolk på vakt er på plass i Kvinnherad kommune. Defibrillatorer finnes på enkelte fly, hoteller og kjøpesentre. Et annet tiltak er å benytte andre utrykningsetater som brannvesen (i Norge i Rogaland) og politi (foreløpig først og fremst i USA). Begge disse etatene har i Oslo aktivitet og stasjoner mer spredt utover byen. Avansert hjerte-lunge-redning kan imidlertid bare utføres av spesielt opplært helsepersonell, som ambulansepersonell. Selv med en bedre spredning av defibrillatorbruk er det derfor nødvendig å redusere ambulansenes utrykningstid. Ifølge NOU 1998: 9 – Hvis det haster . . . (1) bør responstiden ved akuttutrykninger (kode 1) være inntil 12 minutter til 90 % av befolkningen i byer og tettsteder, og kravet skal innen fem år være innen åtte minutter. Vår studie viser at dette kravet ikke er oppfylt i Oslo. Fra Ontario er det nylig publisert en 33 % økning i overlevelse når antall pasienter med hjertestans nådd i løpet av de første åtte minutter ble økt med 21 % (15). Seattle har en desentralisert tjeneste med gjennomsnittlig utrykningstider på 3 – 4 minutter, og en overlevelse på 2

5 – 30 % (16).