I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Tjemsland & Søreide data fra Rogaland som viser at for kvinner med brystkreft i stadium 1 og 2 spiller komorbiditet en meget vesentlig rolle for langtidsprognosen (1). Forfatterne hevder det er mulig at pasientens øvrige helsetilstand og livssituasjon ikke får nok oppmerksomhet i behandlingsoppleggene slik de er i dag, og at dette kan føre til at pasientene ikke føler seg godt nok ivaretatt. Det kan igjen innvirke på pasientens motivasjon og evne til å gjennomføre den onkologiske behandlingen. Forfatterne skriver avslutningsvis: ”En altfor sykdomsspesifikk kreftbehandlingsmodell kan føre til at pasienten ikke får dekket behovet for generell omsorg og støtte. Om økt integrering med primærhelsetjenesten kan gi bedre behandlingsresultater, gjenstår å se. Det vil avhenge av allmennlegens evne og vilje til å gå inn i et utvidet behandlingsteam der både ansvar og krav til kompetanse vil øke vis-ã-vis pasienten” (1). Bakgrunnen for deres konklusjon er at pasienter med annen alvorlig sykdom av mer enn seks måneders varighet innenfor de siste ti år har en 2,6 ganger økt relativ risiko for død 5 – 7 år senere. Denne økte dødeligheten er imidlertid bare signifikant for premenopausale kvinner.
Et annet hovedfunn er at man ikke finner sammenheng mellom mestringsstil og grad av emosjonell kontroll. Dette er i tråd med annen nyere forskning (2).
Tjemsland & Søreides kommentarer og konklusjoner er de samme som vi finner i Ogle og medarbeideres artikkel i Cancer (3). Her påvises det at to tredeler av kreftpasientene har annen samtidig sykdom og at en tredel har mer enn to komorbide tilstander. Ogle og medarbeidere advarer på samme måte som kollegene i Rogaland mot at spesialiseringen av kreftbehandlingen kan være uheldig fordi hele pasienten ikke blir sett.
Det er flere særtrekk ved Tjemsland & Søreides undersøkelse som gjør at man skal vise forsiktighet med konklusjonene. Funnene skal selvsagt ikke bestrides, men det kan reises tvil om man kan foreta generaliseringer opp mot den norske brystkreftpopulasjonen. Man må nemlig spørre hvor representativt dette utvalget av pasienter er. Det dreier seg om konsekutive (?) pasienter ved Sentralsjukehuset i Rogaland over et tidsrom på 21 måneder. Materialet består av 124 pasienter, hvorav 106 er med i studien. I Rogaland var det i 1994 165 nye pasienter med brystkreft, hvilket burde bety at ca. 280 kvinner fikk denne diagnosen i rekrutteringsperioden. Median alder var 50 år. I samme tidsrom var 24 % av norske kvinner med brystkreft under 50 år. Man må derfor mistenke enten seleksjon til sykehuset eller til studien. Median alder av kvinner som hadde alvorlig komorbiditet var 58 år, noe som viser at komorbiditeten øker med årene. 11 av kvinnene som var 50 år og yngre hadde annen alvorlig sykdom. Fem av disse er ikke lenger i live. Det er denne lille gruppen som bidrar til de oppsiktsvekkende resultatene. Det er lite i de selvrapporterte opplysningene som tyder på spesielle kontraindikasjoner mot for eksempel adjuvant behandling. 66 % fikk slik behandling, men det er ikke godtgjort om den ble gjennomført i henhold til plan. Det er viktig når disse resultater skal fortolkes, å vite om kvinner med komorbiditet ikke fikk eller avstod fra slik behandling.
At det dokumenteres en betydelig komorbiditet og at det leder til overdødelighet, må nødvendigvis ikke bety at det er manglende oppmerksomhet overfor pasientens øvrige helsetilstand og livssituasjon som er utslagsgivende. Man har ikke sannsynliggjort at en bredere involvering av helsepersonell på flere nivåer, og spesielt primærhelsetjenesten, ville gitt gevinst i form av bedret overlevelse for denne gruppen pasienter. Forfatterne sier da også selv at det gjenstår å se.
Antydningen om at man kanskje har gått for langt i spesialiseringen av kreftbehandlingen står i motstrid til annen litteratur, som konkluderer med overlevelsesgevinster ved behandling ved spesialiserte enheter (4). Man tenker ikke da bare på den onkologiske behandling, men like mye den kirurgiske. Britiske data tyder på at kvinner med brystkreft som behandles ved enheter hvor kirurgene behandler flere enn 30 – 40 pasienter per år, har bedret overlevelse. Det kan bero på kirurgisk teknikk, men vel så mye at disse kvinnene med større sannsynlighet henvises til adjuvant behandling ved onkologiske enheter.
Primærhelsetjenesten har en viktig rolle i kreftomsorgen, i tidligdiagnostikk som i terminalomsorg. Et tettere samarbeid mellom denne tjenesten og sykehusspesialistene er nødvendig. De fleste onkologiske avdelinger i Norge arbeider bevisst med å gjøre seg tilgjengelige overfor førstelinjetjenesten og også for å øke kunnskaper og kompetanse der hvor pasientene er. At et tettere samarbeid vil slå ut i bedret overlevelse for dem med høy komorbiditet, er imidlertid ingen selvfølge.
Selv om Tjemsland & Søreide ikke forklarer hvorfor man ser den økte dødeligheten bare i gruppen av premenopausale kvinner med komorbiditet, er funnet meget interessant og bør følges opp i større skala. Det bør da være en populasjonsbasert studie med stor representativitet. Å bruke mammografiscreeningspopulasjonen ville dessverre bare fortelle oss noe om kvinner over 50 år, hvor man i den aktuelle studie ikke fant signifikante forskjeller. På den andre siden er det i denne gruppen at onkologene forventer og finner annen sykdom som de må ta hensyn til i sine terapivalg.
