Vi har i dag ca. 1 500 nye tilfeller av gynekologisk kreft årlig i Norge, noe som utgjør ca. 15 % av krefttilfeller blant kvinner (1). Man har lenge kjent til at sykdomsutbredelsen ved tidspunktet for diagnose og behandling er avgjørende for det videre forløp. Dette har ført til utarbeiding av systemer for stadieinndeling, der TNM-klassifiksjonssystemet er blant de mest brukte. Ved hjelp av dette angis sykdomsutbredelsen på grunnlag av størrelsen på svulsten (T for tumor), grad av lymfeknutespredning (N for node) og tilstedeværelse av spredning til andre organer (M for metastase). Basert på disse prinsippene har den internasjonale foreningen for gynekologi og obstetrikk, forkortet til FIGO, utarbeidet et klassifikasjonssystem som er spesielt tilpasset gynekologiske kreftformer (fig 1) (2). Det er dette systemet som i praksis benyttes. FIGO gir i dette detaljerte regler for inndeling av de ulike former for underlivskreft, der undergruppene gjenspeiler forventet levetid etter behandling. I tillegg legger denne klassifiseringen grunnlag for valg av behandling og oppfølging. Det blir for omfattende å komme inn på alle detaljer innen FIGO-klassifiseringen for de ulike former for underlivskreft i denne presentasjonen. Jeg vil derfor legge hovedvekt på de undergruppene innen hver enkelt kreftform der lymfadenektomi er spesielt aktuelt.
Figur 1 Stadieinndeling etter TNM-klassifiksjonssystemet der sykdomsutbredelsen angis på grunnlag av størrelsen på svulsten (T for tumor), grad av lymfeknutespredning (N for node) og tilstedeværelse av spredning til andre organer (M for metastase). Basert på disse prinsippene har den internasjonale foreningen for gynekologi og obstetrikk, forkortet FIGO, utarbeidet et klassifikasjonssystem som er spesielt tilpasset gynekologiske kreftformer
Bakgrunnen for lymfadenektomi
Mulighet for mer radikal kirurgisk behandling er utvilsomt en av hjørnesteinene innen moderne kreftbehandling. Kirurgisk fjerning av alt kreftvev er derfor et mål, og dette er noe av begrunnelsen for omfattende lymfadenektomi. Like fullt viser det seg at det ofte kommer tilbakefall av sykdommen dersom denne har spredd seg til lymfeknutene. Det er usikkert i hvilken grad en sykdom fortsatt er kirurgisk kurerbar når det foreligger lymfeknutespredning. Man kan betrakte dette som trinnet før spredning til resten av kroppen, men erfaring tilsier at dette kan være en markør for metastatisk fenotype og generalisert sykdom. Andre har pekt på at fjerning av normale lymfeknuter kan svekke en gunstig immunrespons i organismen, og dermed virke mot sin hensikt (3).
Et annet argument for lymfadenektomi er at dette gir viktig tilleggsinformasjon, slik at behandlingen kan individualiseres og optimaliseres. Tradisjonelt har angivelse av stadium vært basert på klinisk undersøkelse ved gynekologiske kreftformer. Imidlertid har en rekke studier vist at kirurgisk stadium, som også inkluderer resultater fra den histopatologisk undersøkelsen, gir et mer korrekt bilde av svulstens biologiske aggressivitet. Arbeider har vist en diskrepans mellom klinisk og kirurgisk stadium på 20 – 50 %. Som det fremgår av tabell 1 gjelder dette både for vulva-, cervix-, endometrie- og ovarialcancer (4 – 9).
Tabell 1 Forskjell i klinisk og kirurgisk angivelse av stadium ved gynekologiske kreftformer
Forfatter
Lokalisasjon
Forskjell (%)
LaPolla og medarbeidere (4)
Cervix
48
Cowles og medarbeidere (5)
Endometrium
51
Podratz og medarbeidere (6)
Vulva
25
Knapp og medarbeidere (7)
Ovarium
19
Petru og medarbeidere (8)
Ovarium
23
Piver og medarbeidere (9)
Ovarium
28
Teknikker ved lymfadenektomi
De primære lymfeknutestasjoner ved gynekologiske kreftformer er i lyskene, langs kar i bekkenet og langs aorta (fig 2) (10). Vulvacancer sprer seg primært til lyskene, men også i enkelte tilfeller videre til bekkenet; cervixcancer sprer seg primært til lymfeknuter i bekkenet, men kan også spre seg videre til lysker og langs aorta; endometrie- og ovarialcancer sprer seg primært til lymfeknuter i bekkenet og langs aorta, men kan også spre seg videre til lyskene.
Figur 2 De primære lymfeknutestasjoner ved gynekologiske kreftformer: langs kar i lyskene, i bekkenet og langs aorta
I litteraturen går det igjen tre prinsipielt ulike tilnærminger til lymfadenektomi (10). Den ene tilnærmingen er å foreta en nøye palpasjon for så å ta prøve av mistenkelige lymfeknuter. Ulempen med denne metoden er at den har vist seg lite sensitiv og spesifikk (8, 11). Derfor fjerner man i dag ofte de primære lymfeknutestasjonene ved vulva- og cervixcancer. For endometrie- og ovarialcancer anbefaler enkelte en selektiv fjerning av lymfeknuter langs iliakalkarene, i fossa obturatoria og paraaortalt. Dette medfører fjerning av rundt ti lymfeknuter. Andre har vært talsmenn for en enda mer omfattende lymfadenektomi. Denne radikale lymfadenektomien innebærer komplett fjerning av alle, dvs. mellom 35 og 60 lymfeknuter, fra bekkenet og opp til nyrearteriene (12).
Denne type inngrep er imidlertid beheftet med en betydelig komplikasjonsrate, selv om den varierer noe i ulike studier. Ved selektiv lymfadenektomi ser det ut til at mortaliteten ligger på rundt 0,5 %, og andre operative komplikasjoner forekommer i knapt 20 % av tilfellene. De vanligste er postoperative infeksjoner, tromboemboliske komplikasjoner, tarm- og urinveiskomplikasjoner, blødning, lymfocele og lymfødem (13 – 15). Ved radikal lymfadenektomi er forekomsten av komplikasjoner enda høyere (16). I tillegg er det rapportert at komplikasjonsratene også er operatøravhengige (17).
Identifikasjon av vaktpostlymfeknute
En relativt ny tilnærmingsmåte til lymfadenektomi er gjennom identifikasjon vaktpostlymfeknuten (sentinel node). Det er vist at lymfestrømmen fra ett bestemt område av kroppen ledes til et begrenset antall lymfeknuter. Disse har fått betegnelsen vaktpostlymfeknuter. Morton & Ollila rapporterte tidlig i 1990-årene en ny teknikk med intraoperativ merking og fjerning av disse (18). Hypotesen er at vaktpostlymfeknuten mest sannsynlig vil vise tegn til spredning dersom dette foreligger. Teknikken har blant annet vært benyttet ved melanomer, mamma-, vulva- og cervixcancer (18 – 20).
I et arbeid av Levenback og medarbeidere ble vaktpostlymfeknuteteknikken undersøkt i 21 pasienter med vulvacancer, hvorav sju hadde lymfeknutemetastaser til den identifiserte vaktpostlymfeknuten (20). Tilsvarende funn er også rapportert i andre små materialer (21). Det er også kommet én rapport ved Medl og medarbeidere som beskriver at de har anvendt teknikken med blåfarging for identifikasjon av vaktpostlymfeknuten ved cervixcancer (19). Dersom større studier bekrefter disse funnene, ser det ut til at teknikken kan representere en forbedret identifikasjon av den mest relevante lymfeknute for korrekt angivelse av stadium, uten å gå veien om omfattende lymfeknutekirurgi.
Sentrale spørsmål
For å belyse betydningen av lymfadenektomi er det noen sentrale spørsmål som bør besvares, da dette kan ha betydning for overlevelse, enten indirekte eller direkte. Påvirker lymfadenektomi angivelse av stadium? Gir inngrepet økt risiko for komplikasjoner? Dersom inngrepet medfører bedret identifikasjon av høyrisikopasienter, påvirker dette valg av behandling? Har den aktuelle tilleggsbehandling dokumentert effekt? Foreligger det studier, fortrinnsvis prospektive randomiserte, som indikerer at lymfadenektomi i seg selv har en gunstig effekt på overlevelse? Og til sist, hvordan bør dette påvirke organiseringen av helsetilbudet?
Vulvacancer
Vulvacancer er relativt sjelden og rammer eldre kvinner, med en gjennomsnittsalder rundt 70 år. Plateepitelkarsinom er den dominerende typen. Spredning til lymfeknuter i lyskene sees i om lag 30 % av tilfellene, til bekkenlymfeknuter i om lag 5 %. Spredning reduserer femårsoverlevelsen fra ca. 90 % til 40 %. Studier av lymfedrenasje i vulvaregionen har vist at vulvacancer sprer seg primært til lymfeknuter i lyskene, og dersom disse er uten spredning er det sjelden spredning til lymfeknuter i bekkenet (22, 23). Videre har man sett at ensidige laterale svulster sjelden sprer seg til motsatt sides lymfeknuter.
Den tradisjonelle behandlingen fra begynnelsen av forrige århundre har vært å gjøre en radikal vulvektomi med fjerning av både dype og overflatiske lymfeknuter i begge lysker (24). Dette har vært assosiert med en femårsoverlevelse på rundt 65 %. Imidlertid er dette et svært mutilerende inngrep, og forekomsten av komplikasjoner er høy (13, 24). Dette har medført at man i de senere år har valgt å erstatte radikal vulvektomi med lokal eksisjon og lymfadenektomi ved en trippel incisjonsteknikk ved tidlig vulvacancer (24, 25).
Målet med en slik individuelt tilpasset kirurgisk behandling er at dette skal gi mindre komplikasjoner, uten at det påvirker overlevelsen i negativ retning. Den endrede praksis har stort sett vært erfaringsbasert (tab 2) (26 – 30). Lymfadenektomi ser ut til å være essensielt for korrekt angivelse av stadium ved vulvacancer. Dette er avgjørende for videre behandling, der fjerning av lymfeknutemetastaser til lyskene er viktig for lokal kontroll. Selv om prospektive randomiserte studier mangler, ser det ut til at individuelt tilpasset behandling er et trygt alternativ og medfører en betydelig lavere forekomst av komplikasjoner. Strålebehandling kan ikke erstatte lymfadenektomi i lyskene, men kan være et godt alternativ til bekkenlymfadenektomi.
Tabell 2 Studier vedrørende behandling av vulvacancer
Forfatter
Type studie
Problemstilling
Konklusjon
Ansink & van der Velden (26) DiSaia og medarbeidere (27) Burke og medarbeidere (28)
Cochrane-review Observasjonsstudie Observasjonsstudie
Sammenlikne individuelt tilpasset behandling med mer omfattende kirurgi
Lokal eksisjon og ensidig fjerning av lymfeknuter ved laterale svulster et sikkert alternativ ved sykdom lokalisert til vulva. Usikkert om det er trygt med kun overflatisk fjerning av lymfeknuter i lyskene
Stehman og medarbeidere (29)
Prospektiv randomisert
Sammenlikne strålebehandling av lyskeregionen med kirurgisk fjerning av lymfeknutene
Strålebehandling kan ikke erstatte lymfadenektomi i lyskeregionen ved vulvacancer
Homsley og medarbeidere (30)
Prospektiv randomisert
Sammenlikne strålebehandling med kirurgisk fjerning av bekkenlymfeknuter ved påvist metastase til lymfeknuter i lysken
Strålebehandling mot lyske og bekkenregionen gir bedre overlevelse enn kirurgisk fjerning av bekkenlymfeknuter
Cervixcancer
Denne sykdommen rammer i større grad yngre og ellers friske kvinner. Dette innebærer at mange av pasientene vil tåle en større operasjon godt med dagens tilgjengelige kirurgiske metoder. Plateepielkarsinom er den dominerende typen.
I 1898 utførte Wertheim fra Wien sin første radikale, utvidede abdominale hysterektomi med partiell fjerning av lymfeknuter. Initialt hadde han en operasjonsmortalitet på 39 %. I 1911, da han rapporterte en serie på 500 tilfeller var mortaliteten 11 % (10). Amerikaneren Joe Meigs, rapporterte i 1945 svært gode resultater fra 344 pasienter behandlet med en modifisert Wertheims operasjon, med en estimert bedret overlevelse på 30 % (10).
Forekomsten av lymfeknutespredning ved cervixcancer varierer betydelig med sykdomsstadium, som vist i tabell 3 (31). Dagens praksis er at cervixcancer stadium IA2, IB og små svulster i stadium IIA ofte behandles med utvidet hysterektomi med lymfadenektomi. Dette er basert på kunnskapen om lymfeknutespredning, samt erfaringer gjort under utviklingen av den radikale kirurgiske behandlingen av tidlig cervixcancer (10).
Tabell 3 Sammenheng mellom FIGOstadium og forekomsten av spredning til lymfeknuter ved cervixcancer (31)
FIGO-stadium¹
Prosent
I
IA1
< 0,5
IA2
8
IB
21
II
26 – 36
III
> 40
IV
> 50
1 IA Karsinomer som ikke manifesterer seg klinisk, men som diagnostiseres mikroskopisk med horisontal utbredelse £ 7 mm IA1 Infiltrasjon i stroma £ 3 med merIA2 Infiltrasjon i stroma> 3 mm men< 5 med merIB Karsinomer lokalisert til cervix som manifesterer seg kliniskIB1 Tumor £ 4 cmIB2 Tumor> 4 cmII Karsinominfiltrasjon utover cervix, men ikke ut til bekkenveggen eller nedre del av vaginaIIA Ingen sikker infiltrasjon i parametrieneIIB Sikker infiltrasjon i parametriene
Radium ble tatt i bruk i behandlingen av cervixcancer allerede i 1903. Dette viste seg like effektivt som kirurgisk behandling (tab 4) (32 – 34). I én studie rapporteres imidlertid bedre overlevelse for en gruppe pasienter som fikk radikal kirurgisk behandling i tillegg til strålebehandling, men komplikasjonsraten i denne gruppen var også høy (35).
Tabell 4 Studier vedrørende behandling av cervixcancer
Forfatter
Type studie
Problemstilling
Konklusjon
Newton og medarbeidere (32) Perez og medarbeidere (33) Landoni og medarbeidere (34)
Prospektive randomiserte
Sammenlikne primær strålebehandling og primær radikal kirurgisk behandling ved lokalisert cervixcancer
Lik overlevelse ved primær strålebehandling og primær radikal kirurgisk behandling
Sundfør og medarbeidere (35)
Prospektiv randomisert
Sammenlikne radikal radioterapi med radikal kirurgi med lymfadenektomi etter intrakavitær stråleterapi ved cervixcancer stadium IIA og IIB
Bedre overlevelse ved radikal kirurgisk behandling i tillegg til stråleterapi
Sedlis og medarbeidere (36)
Prospektiv randomisert
Sammenlikne postoperativ strålebehandling med ingen tilleggsbehandling for lymfeknutenegative høyrisikopasienter
Bedre residivfri overlevelse ved postoperativ strålebehandling
Lahousen og medarbeidere (37)
Prospektiv randomisert
Sammenlikne ingen adjuvant behandling mot kjemoterapi mot stråleterapi blant lymfeknutepositive pasienter i stadium IB til IIB
Ingen forskjell i overlevelse
Keys og medarbeidere (38)
Prospektiv randomisert
Undersøke nytten av preoperativ forbehandling med cisplatin i tillegg til stråleterapi ved tumorstørrelse over 4 cm ved stadium IB
Bedre overlevelse ved preoperativ behandling med en kombinasjon av cisplatin og stråleterapi
Tulzer og medarbeidere (39)
Observasjonsstudie
Sammenlikne selektiv med komplett lymfadenektomi
Høyere residivrate og mortalitet ved selektiv lymfadenektomi
Downey og medarbeidere (40)
Observasjonsstudie
Studere effekten av strålebehandling med og uten lymfadenektomi
Bedre effekten av strålebehandling dersom metastatiske lymfeknuter er fjernet
På bakgrunn av dette tilpasses dagens behandling individuelt på grunnlag av sykdomsutbredelse, kvinnens alder og allmenntilstand sett i relasjon til bivirknings- og komplikasjonsprofil for de to ulike behandlingsalternativene. Fordeler med radikal kirurgisk behandling er at det gir mulighet for bevart ovarial funksjon og bedre bevart seksuell funksjon etter inngrepet, det er sjelden senkomplikasjoner og det er mulighet for strålebehandling ved et ev. lokalt residiv. Det har i tillegg vært hevdet at det har psykologiske fordeler for en kreftpasient å kunne tilbys radikal kirurgisk behandling. For yngre kvinner rapporteres også lave komplikasjonsrater ved radikal kirurgisk behandling, ned mot det man ser ved vanlig hysterektomi når dette utføres av trent operatør (10).
Lymfadenektomi identifisere lavrisikopasientene, som utgjør ca. 80 %, der tilleggsbehandling ikke er indisert. Postoperativ tilleggsbehandling i form av stråleterapi og kjemoterapi anbefalles til høyrisikopasienter, selv om effekten ikke er entydig dokumentert i prospektive randomiserte studier (36 – 38). Studier har indikert at lymfadenektomien har en gunstig effekt på overlevelse ved lokalisert cervixcancer, selv om prospektive randomiserte studier mangler (39, 40).
Flere grupper har i de senere år utviklet og benyttet metoder for laparoskopisk lymfadenektomi. Det rapporteres lave komplikasjonsrater og høy presisjon i en del studier, men inngrepet representerer avansert kirurgi med store krav til operatørens tekniske ferdigheter, og den praktiske kliniske nytten er foreløpig uavklart (41).
Endometriecancer
Sykdommen rammer i større grad eldre kvinner, med gjennomsnittlig alder ved diagnose rundt 65 år. I tillegg sees korrelasjon mellom sykdomsutvikling og overvekt, hypertoni og diabetes mellitus, noe som har betydning for operabilitet. Som regel diagnostiseres sykdommen i et tidlig stadium med mulighet for kirurgisk kurasjon, og disse pasientene har en god prognose. Etter vellykket operasjon for endometriecancer vil likevel om lag 20 % få tilbakefall av sykdommen. Man har derfor prøvd å finne frem til bedre måter å identifisere disse slik at tilleggsbehandling kan gis (42, 43).
Creasman og medarbeidere undersøkte 621pasienter med klinisk stadium I (44). Det ble gjort selektiv lymfeknutefjerning i bekkenet og langs bukaorta, og spredning ble påvist hos 11 % av pasientene. Kun 2 % hadde spredning til lymfeknuter langs aorta uten samtidig positive bekkenlymfeknuter. Tilsvarende arbeider rapporterer spredning til lymfeknuter hos 5 – 20 %.
Omfattende lymfeknutekirurgi ved endometriecancer er beheftet med økt mortalitet og morbiditet. Komplikasjonsratene er enda høyere ved kombinasjon av lymfadenektomi og strålebehandling (14). Selv om rutinemessig lymfadenektomi er anbefalt av mange for å oppnå korrekt angivelse av stadium, viser systematiske studier av praksisen blant gynekologer i Europa og USA at et mindretall utfører lymfadenektomi rutinemessig ved endometriecancer stadium I (45, 46).
En betydning av lymfadenektomi for overlevelse er indikert i noen, men ikke i alle studier (tab 5) (47 – 49). Prospektive randomiserte studier pågår, men resultater foreligger ennå ikke (50).
Tabell 5 Studier vedrørende behandling av endometriecancer
Forfatter
Type studie
Problemstilling
Konklusjon
Candiani og medarbeidere (47)
Observasjonsstudie
Undersøke nytten av bekkenlymfadenektomi ved antatt stadium I
Lymfadenektomi gir viktig prognostisk informasjon, men ser ikke ut til å påvirke overlevelse
Timble og medarbeidere (48)
Observasjonsstudie
Undersøke nytten av bekkenlymfadenektomi ved antatt stadium I
Lymfadenektomi ser ikke ut til å påvirke overlevelse
Kilgore og medarbeidere (49)
Observasjonsstudie
Sammenlikne omfattende bekken- lymfadenektomi med mindre omfattende bekkenlymfadenektomi med ingen ytterligere kirurgisk behandling
Bedre overlevelse i gruppen som fikk utført omfattende bekkenlymfadenektomi
Aalders og medarbeidere (51) Creutzberg og medarbeidere (14)
Prospektive randomiserte
Sammenlikne tillegg av ekstern strålebehandling med ingen tilleggsbehandling
Ingen forskjell i overlevelse, men høyere forekomst av komplikasjoner og lavere forekomst av lokale residiver ved ekstern strålebehandling
Lewis og medarbeidere (52) Martin-Hirsch og medarbeidere (53) Vergote og medarbeidere (54)
Prospektive randomiserte
Undersøke effekten av postoperativ hormonbehandling
Lik overlevelse med og uten postoperativ hormonbehandling
Tabell 6 Studier vedrørende behandling av ovarialcancer
Forfatter
Type studie
Problemstilling
Konklusjon
Burghart og medarbeidere (12)
Observasjonsstudie
Sammenlikne overlevelse for pasienter med ovarialcancer stadium III med og uten lymfadenektomi
Bedre overlevelse ved lymfadenektomi
Landoni og medarbeidere (60)
Prospektiv randomisert
Evaluere den diagnostiske og terapeutiske betydningen av komplett lymfadenektomi versus lymfeknuteplukking ved ovarialcancer etter førstelinjebehandling med kjemoterapi
Ingen forskjell i overlevelse, men hyppigere påvist spredning til lymfeknuter og komplikasjoner ved komplett lymfadenektomi. Studien pågår fortsatt
Postoperativ strålebehandling har vært mye brukt ved endometriecancer for å motvirke tilbakefall av sykdommen. Slik behandling har imidlertid bivirkninger, og effekten er omdiskutert (14, 51). Progestagener har også vært brukt ved primær- og residivbehandling ved endometriecancer, men effekten av denne er usikker (52 – 54).
Ovarialcancer
Dette er en av de gynekologiske kreftsykdommene som gir høyest dødelighet, med en femårsoverlevelse for alle pasienter under ett på vel 40 %. Det gjenspeiler at sykdommen ofte oppdages etter at den har spredd seg. Invasiv epitelial ovarialcancer er den dominerende typen. Betydningen av lymfadenektomi ved ovarialcancer har vært diskutert med to ulike innfallsvinkler: som inngrep for å sikre angivelse av korrekt stadium og som ledd i kirurgisk tumorreduksjon ved avansert ovarialcancer (55).
Forekomsten av spredning til lymfeknuter ved ovarialcancer rapporteres til 20 – 50 % i ulike studier. Dette forekommer også i 10 – 23 % av ovarialcancertilfellene som er antatt begrenset til ovariet (8, 13). Dette kan forklare en rapportert femårsoverlevelse på bare 70 % for ovarialcancer stadium I (56). Derimot rapporteres en femårsoverlevelse på 98 – 100 % i materialer der lymfeknutene i bekkenet og langs aorta har vært nøye undersøkt for å sikre korrekt klassifisering (57).
Følgelig ansees det som trygt at tilleggsbehandling med cellegift ikke gis ved høyt differensiert ovarialcancer stadium IA (tumor lokalisert til ett ovarium uten tegn til kapselgjennombrudd), under forutsetning av optimal stadieinndeling. Dette reduserer bivirkninger av cellegiften både på kort og lang sikt for denne undergruppen pasienter. Imidlertid er effekten av adjuvant behandling ikke sikkert dokumentert for høyrisikopasienter stadium I.
Det er en rekke arbeider som har vist en korrelasjon mellom størrelsen på resttumor etter kirurgisk behandling og overlevelse ved ovarialcancer (58). Man antar at dette kan henge sammen med at cellegiftbehandling har bedre effekt etter kirurgisk tumorreduksjon. Omfattende lymfeknutekirurgi ved avansert ovarialcancer er beheftet med økt mortalitet og morbiditet. Betydningen for overlevelse er usikker, prospektive randomiserte studier pågår (12, 59, 60).
Konklusjon
Lymfadenektomi gir en mer korrekt angivelse av stadium, og ved randomiserte studier for vurdering av ny behandling er dette essensielt. Korrekt angivelse av stadium gir også mulighet for individuelt tilpasset behandling. Imidlertid er det ikke alltid dokumentert effekt av aktuell tilleggsbehandling. Det er derfor viktig å vurdere mortalitet og morbiditet knyttet til selve inngrepet mot den potensielle gevinsten av den aktuelle tilleggsbehandlingen i hvert enkelt tilfelle. Lymfadenektomi representerer avansert kirurgi med en betydelig forekomst av komplikasjoner, selv om forbedring av den kirurgiske teknikken har medført nedgang i komplikasjonsratene. Det er vist at operatørens erfaring er avgjørende, noe som tilsier at spesiell opplæring innen teknikken er nødvendig. For sjeldne tilstander innebærer dette også at inngrepene samles på relativt få hender, for at disse kirurgene skal få tilstrekkelig erfaring.
Ut fra foreliggende litteratur er det sannsynlig at lymfadenektomi har en direkte betydning for overlevelse ved vulva- og cervixcancer. Dette er foreløpig uavklart ved endometrie- og ovarialcancer, men prospektive randomiserte studier pågår.
Fremtidsvyer
Det er i dag optimisme knyttet til nye teknikker for identifikasjon av vaktpostlymfeknuten, og følgende sitat fra en overiktsartikkel ved Krag & Moffat i The Lancet i 1999 illustrerer dette: ”Accurate identification of individual lymphatic patterns in cancer patients should soon become the norm and blind surgical resection based on anatomical guidelines will be the exception” (61). For melanomer og mammakarsinomer er dette i ferd med å bli en realitet, for vulva- og cervixcancer kan studier indikere at dette kan være veien å gå. Laparoskopisk kirurgi kan også representere en metode for bedret diagnostikk. Prospektive studier der man sammenlikner ulike tumormarkører med resultatene ved lymfadenektomi, vil kunne gi svar på om tilsvarende prognostisk informasjonen kan innhentes uten lymfadenektomi.
Vi er inne i et paradigmeskifte. Veien fra erfaringsbasert til kunnskapsbasert (evidence based) medisin er lang og krevende med høye krav til presisjon. Korrekt angivelse av stadium ved gynekologiske kreftformer står helt sentralt i denne utviklingen.
