Parotiskjertelen er rikelig forsynt med lymfekjertler som i hovedsak drenerer huden i panne, temporalisregion, forside av det ytre øre, øregang og hud over selve kjertelen. I tillegg kan disse knutene også motta drenasje fra øyelokkene, den ytre del av nesehud, vestibulum nasi, conjunctiva, overleppe, svelg og munnhule (1 – 3). Som en konsekvens av dette vil lymfekjertlene i parotis være første stasjon ved metastaser fra svulster med disse lokalisasjonene. Hyppigst dreier dette seg om plateepitelkarsinomer og maligne melanomer (2).
Det kan imidlertid være vanskelig å avgjøre om en tumor i glandula parotis er primær eller sekundær. Tidligere fjerning av en hudtumor kan være bagatellisert eller det kan ha gått så lang tid mellom fjerningen og den aktuelle tilstand at pasienten har glemt det. Unntaksvis kan det dreie seg om fjernmetastaser eller regional spredning fra en okkult primærtumor (2, 4).
Formålet med denne artikkelen er å presentere vår erfaring med metastaser til parotiskjertelen og med det påpeke at store deler av huden i hode-ansikts-region og slimhinnen i nesen har sine regionale lymfeknuter i parotiskjertelen.
Materiale og metode
Totalt 31 pasienter er blitt behandlet for metastaser til parotiskjertelen ved øre-nese-hals-avdelingen ved Rikshospitalet i perioden 1977 – 99. Ved Rikshospitalet representerer dette 2 – 3 % av det totale antall pasienter med benigne og maligne svulster i parotiskjertelen. Fem pasienter ble ekskludert på grunn av usikkerhet med hensyn til primærtumors histologi, vi kunne derfor ikke med sikkerhet slå fast at det dreide seg om samme krefttype som i parotiskjertelen. Journalene er gjennomgått retrospektivt, og data angående alder, kjønn, diagnosetidspunkt for primær- og sekundærtumor, histologi og eventuell dødsdato ble notert. Videre ble det notert primærtumors lokalisasjon, metastasenes størrelse og antall, eventuell affeksjon av facialisnerven og behandling. Materialet omfatter 22 menn og fire kvinner med gjennomsnittsalder på 70 år (33 – 85 år).
Resultater
Lokalisasjon av primærtumor
For ni pasienter (35 %) ble primærtumor initialt ignorert, og svulsten i glandula parotis ble feilaktig klassifisert som en primærtumor. Utfyllende anamnese og nøye undersøkelse med henblikk på primærtumor og eventuelle arr, samt innhenting av preparat av primærtumor, viste at svulstene i glandula parotis representerte metastaser fra primærtumor med lokalisasjon som vist i figur 1. Seks av primærtumorene var lokalisert i huden i tinningen, seks i kinnet, fem på forsiden av ytre øre, to på øyelokket, to på øyebrynet, en i pannen og en i hodebunnen. Tre av pasientene hadde primærtumor lokalisert i vestibulum nasi eller nesekaviteten. Opplysninger om primærtumors størrelse og infiltrasjonsgrad var i de fleste tilfeller upresise eller utilgjengelige. For alle var tumor i parotiskjertelen første manifestasjon på spredning, og alle var ipsilaterale.
Figur 1 Lokalisasjon av hudsvulster som har metastasert til parotiskjertelen
Metastasenes histologi, størrelse og antall
For samtlige pasienter gav punksjonscytologi sterk indikasjon på malign sykdom, men den endelige diagnosen ble i de fleste tilfeller først stilt etter histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet. 19 pasienter (73 %) hadde plateepitelkarsinom og sju pasienter (27 %) malignt melanom. For plateepitelkarsinomenes vedkommende var det kun én kvinne (4 %), mens fordelingen av maligne melanomer var lik med hensyn til kjønn (tab 1).
Tabell 1 Histologisk klassifikasjon, kjønnsfordeling og overlevelse for 26 pasienter med metastaser til parotiskjertelen
Histologi
Totalt
Kvinner
Menn
Død av tumor Antall (%)
Plateepitelkarsinom
19
1
18
4(21)
Malignt melanom
7
3
4
4(57)
Uavhengig av om det forelå multiple (seks pasienter) eller solitære metastaser ble største diameter målt til mer enn 3 cm hos seks pasienter. Ingen var imidlertid større enn 6 cm i diameter.
Tid fra primærtumor til metastase
Tidsintervallet mellom diagnostisering av primærtumor og metastase i parotiskjertelen varierte fra 0 til 150 måneder. For plateepitelkarsinom var gjennomsnittstiden 34 måneder (0 – 150 måneder). Fire pasienter med plateepitelkarsinom fikk diagnostisert metastase til parotiskjertelen mer enn 36 måneder etter fjerning av primærtumor. Pasienter med maligne melanomer fikk diagnostisert spredning til parotiskjertelen etter gjennomsnittlig sju måneder (0 – 28 måneder). For to pasienter, en med malignt melanom og en med plateepitelkarsinom, ble primærtumor først diagnostisert ved innleggelsen.
Behandling
Parotidektomi ble utført hos alle pasienter unntatt en, som insisterte på strålebehandling alene. 17 pasienter ble behandlet med både kirurgi og bestråling. To pasienter med omfattende metastaser med plateepitelkarsinom ble foruten kirurgi og stråling også behandlet med cytostatika (cisplatin og fluorouracil, 2 – 3 kurer). Halsdisseksjon ble utført på pasienter hvor utredningen i tillegg viste sikre eller suspekte lymfeknuter på halsen.
Overlevelse
Oppfølging viste at fire av de sju pasientene med malignt melanom døde av sykdommen (tab 1). Tre av disse døde i løpet av 14 måneder, mens én pasient levde i 25 måneder etter at metastasen til glandula parotis var diagnostisert. Oppfølgingstiden for de tre pasientene med malignt melanom som fortsatt er i live, er fra 12 til 36 måneder. Fire av de 19 pasientene med plateepitelkarsinom døde av sykdommen tre til 14 måneder etter diagnostisering av spredning til glandula parotis (tab 1). Sju pasienter er fremdeles i live, og oppfølgingstiden er fra 12 til 144 måneder.
Kun én pasient hadde facialisparese preoperativt. Denne pasienten, som hadde plateepitelkarsinom, døde 12 måneder etter at metastasen til parotiskjertelen var diagnostisert.
Vi fant ingen relasjon mellom overlevelse og metastasenes størrelse eller antall.
Diskusjon
Det var overraskende at man i den initiale utredningen for mer enn en tredel av pasientene ikke tenkte på muligheten for spredning fra en primærtumor i ørespyttkjertelens drenasjeområde. Resultatet av punksjonscytologi og histologisk undersøkelse ledet i de fleste tilfeller oppmerksomheten i denne retning fordi primære plateepitelkarsinomer i glandula parotis er meget sjeldne (4) og primære maligne melanomer sannsynligvis aldri opptrer i parotiskjertelen (5). Nøye anamnese samt innhenting og sammenlikning av histologiske preparater bekreftet at det dreide seg om en metastaserende prosess. Dette viser at det kan være en diagnostisk utfordring å skille mellom primære og sekundære svulster i parotiskjertelen. Denne differensieringen kan være viktig både med tanke på behandling og når det gjelder prognose.
Hvor skal man lete hvis man mistenker spredning fra en primærtumor? Drenasjeområdet til lymfeknutene i og med nær relasjon til parotiskjertelen må først inspiseres. Som også andre (2, 6, 7) har vist, er primærtumor hyppigst lokalisert i huden rundt ytre øre, kinn og tinningregionen. Drenasjen viser imidlertid anatomisk variasjon, slik at også svulster fra blant annet conjunctiva (3), de øvre luftveier og øvre del av fordøyelseskanalen (8) kan metastasere til glandula parotis. Fjernmetastaser til parotiskjertelen er sjelden, men metastaser fra karsinomer i lunge, colon og bryst (9) er beskrevet.
I samsvar med andre (10, 11) viste også vårt materiale en overhyppighet av metastaser fra plateepitelkarsinomer i forhold til maligne melanomer. Conley & Arena (2), med et materiale på 81 pasienter, fant derimot flere maligne melanomer (45,7 %) enn plateepitelkarsinomer (37 %) som metastaserte til glandula parotis. Årsaken kan være en viss grad av seleksjon av pasienter.
Vi fant dessuten, i likhet med andre (10 – 12), en markert dominans av metastaser til parotiskjertelen blant menn. Menn har riktignok en overhyppighet av primære plateepitelkarsinomer i hud (13), men ikke tilnærmelsesvis den overvekt vi fant. Det er kjent at metastaseringsfrekvensen fra plateepitelkarsinomer i hud er avhengig av lokalisasjon, dybde, diameter, differensieringsgrad og vertens immunforsvar (14). Vi har imidlertid ikke tilstrekkelige opplysninger for å si hvilke risikofaktorer som eventuelt var overrepresentert blant mennene i vårt materiale. En mulig forklaring kan være at menn i større grad enn kvinner neglisjerer sår som ikke gror og følgelig oppsøker lege senere enn hva kvinner gjør (15).
Tiden fra primær svulstmanifestasjon av plateepitelkarsinom til metastase i glandula parotis var lengre i vårt materiale enn i Kraus og medarbeideres (14), som fant en gjennomsnittstid på 13 måneder. Regionale metastaser fra hudkreft i hode-og-hals-regionen manifisterer seg vanligvis innen to år, men det er ikke uvanlig at metastasene presenterer seg mer enn tre år etter eksisjon av primærtumor (16). Dette understreker betydningen av kontinuerlig oppfølging og kontroll av regionale lymfeknuter, inkludert de i parotiskjertelen. Etter vår mening skal pasientene kontrolleres regelmessig i minst tre år etter avsluttet behandling, hver andre måned det første året, senere hver tredje måned. Uansett oppfølging og prosedyre må pasienten informeres nøye om symptomer på residiv og muligheten for at sekundære svulster kan opptre. Pasientene bør også instrueres i selvundersøkelse. Man må omhyggelig informere om at lege skal kontaktes hvis noe uforutsett inntrer.
Behandling av maligne svulster i parotiskjertelen er fortrinnsvis kirurgi, etterfulgt av bestråling. Det finnes ingen internasjonal konsensus angående omfanget av det kirurgiske inngrep (17, 18). Vi mener i likhet med andre (12, 18, 19) at radikal kirurgi gir så store kosmetiske og funksjonelle følgetilstander for pasienten at total fjerning av parotiskjertelen med facialisnerven bør unngås hvis det er mulig, spesielt hvis det i tillegg planlegges postoperativ bestråling. Det hersker likeledes usikkerhet om prognosen bedres med en radikal operasjon hos disse pasientene (12). Det må imidlertid legges til at hvis en gren av facialisnerven er involvert, må denne grenen og eventuelt hele nerven fjernes.
Når man har påvist en sekundærtumor i parotiskjertelen, kan man alltid spekulere i om svulsten har metastasert videre til lymfeknuter på halsen, selv om man ikke finner kliniske tegn på dette. CT-undersøkelse, eventuelt også MR av parotisregionen og halsen, bør derfor alltid inngå i utredningen. Frekvensen av okkulte metastaser til halsglandler ved kjent parotismetastase er angitt å være så høy som 47 % (20). I litteraturen (19, 21, 22) diskuteres det hvorvidt man skal utføre halsdisseksjon ved klinisk negativ hals. Vi har praktisert profylaktisk behandling av halsen med bestråling samtidig som parotisregionen bestråles.
Prognosen ved metastase til glandula parotis er generelt dårlig. Femårsoverlevelsen er angitt å være fra 11,5 % til 43 % (20). Selv om vårt materiale er lite, er våre funn i samsvar med dette og indikerer dessuten at maligne melanomer medfører en vesentlig dårligere prognose enn plateepitelkarsinomer. Maligne melanomer som har metastasert, betyr som regel at sykdommen er generalisert og med meget dårlig prognose (23).
Konklusjon
Har man ved punksjonscytologi fått mistanke om, eventuelt ved operasjon fått bekreftet plateepitelkarsinom eller malignt melanom i parotiskjertelen, må man ha in mente at dette kan representere spredning av en hudsvulst. Utfyllende anamnese og nitid leting etter suspekte lesjoner og gamle arr i huden i hode-og-hals-området må derfor inngå i utredningen av en parotistumor. Det er videre av stor verdi å sammenlikne det aktuelle histologiske preparatet med eventuelle preparater av tidligere svulster.
