Empati i lege-pasient-forholdet – teknikk eller etikk?

Etymologi

Etymologisk forstått er ”empati” en gresk neologisme for det tyske ”einfühlung”, et begrep som ble innført av tyske romantikere på slutten av 1800-tallet. Begrepet ble først benyttet i estetikken som en innfallsvinkel for å forstå kunst (7). Empati er satt sammen av det greske en som betyr ”inn”, og pathos som betyr ”følelse” eller ”lidelse”. Empati blir dermed innfølelse, en prosess hvor man går inn i den andres tanker og følelser og forsøker å forstå disse. Empati gir kjennskap til den andres erfaringsverden ut fra dennes referanseramme. I empatien er jeg både ”innenfor” og ”utenfor” på samme tid, jeg er, med filosofen Hans Skjervheims ord, både deltaker og tilskuer (8).

Tanke og følelse

Empati er en prosess med en emosjonell og en intellektuell side (fig 1). Balansen og vekselsvirkningen mellom det emosjonelle og det intellektuelle, mellom opplevelse og observasjon, er vesentlig for forståelse av den andre (9). Empatiens emosjonelle side representerer åpningen mot den andre, og bringer oss nær som deltaker. Egne følelser og opplevelser bidrar i empatien, men viktigere enn parallelle erfaringer er vår generelle oppmerksomhet og følsomhet overfor den andres budskap. Man må åpne opp for den emosjonelle resonansen av egne følelser, fantasier og assosiasjoner som møte med den andre kan skape i en, og evnen til å forestille seg den andres situasjon er sentral for å forstå det genuine og unike ved den enkeltes erfaring (10). Dette krever en åpenhet både mot en selv og mot den andre, og en evne til bevisst å reflektere over egne følelser og erfaringer (11).

Empatiens intellektuelle side innebærer refleksjon, bearbeiding og overveielsen over det emosjonelle budskapet. Å forholde seg profesjonelt til pasienter krever både følelsesmessig nærhet og distanse. Empatiens intellektuelle side er en hjelp til å tre et skritt tilbake fra situasjonen, og dermed opprettholde tilstrekkelig avstand for å ivareta handlingsrom og egen integritet i situasjonen. I lege-pasient-relasjonen er også legens medisinske fagkunnskap og kliniske erfaring relevant som en del av grunnlaget for empatien. Kunnskap om og erfaring med sykdomsmanifestasjoner og opplevelser av sykdom, kan hjelpe legen til å forsøke å sette seg inn i pasientens situasjon. Legen kan bruke sin generelle kunnskap i møte med den enkelte pasient. Leger vet noe om hvordan det oppleves å leve med kronisk hjertesykdom, men for å forstå den enkelte pasient må legen også vende oppmerksomheten og nysgjerrigheten mot pasients emosjonelle erfaring.

Empati fordrer på denne måten en distinkt opprettholdelse av skillet mellom meg selv og den andre. Man blir ikke ett i prosessen, men bevarer sin integritet som en selvstendig person atskilt fra den andre (12). Denne distinksjonen er viktig, og en vesentlig forutsetning for det som utgjør profesjonelle relasjoner (11).

Slik empati her er fremstilt, er de intellektuelle og emosjonelle delene av empatien like viktige. En påstand om at legen kan komme i skade for å vise ”for mye empati”, baserer seg gjerne på en for sterk betoning av empatiens emosjonelle komponent, og ikke på balansen og vekselvirkningen mellom denne og det intellektuelle. Empati er derfor ikke noe rent følelsesmessig og subjektivt som ytrer seg som sterkt emosjonelt betont atferd, men en prosess i møte mellom to personer. Empati er en form for relasjonell kunnskap, som ikke først og fremst manifesterer seg med omtanke eller tilfredsstillelse av andres behov eller krav, men med deltakelse (13).

Sympati og antipati

Sympati ligger empatibegrepet nært. Sympati stammer fra det greske ordet sympatheein sammensatt av sym som betyr ”samme som”, og pathos som betyr ”lidelse” eller ”følelse”. Sympati er en følelse som vekkes i oss i møte med andre. I sympatien føler jeg det samme som den andre, og gjennom sympatien møter jeg dermed mine egne følelser. Sympati er ”å på seg selv forstå andre”, og gjennom sympatien er det mine egne følelser som forsterkes og fordobles. Sympatien skaper et form for felleskap, men på mine premisser. Som Johan Fr. Thaulow så treffende sier det; ”det er trøst å være i samme båt, men det er tvilsomt om det bringer båten fremover” (14).

Antipatien er sympatiens motpol. Den er den følelsen vi kan oppleve overfor pasientene vi ikke ”liker”. Det kan dreie seg om følelsene som vekkes i oss når vi møter de kravstore, hjelpeløse, klagende pasientene som krever vår tid og oppmerksomhet på en måte vi misliker eller ikke behersker (15, side 108 – 11). I denne sammenheng er det vesentlig å påpeke at både sympatien og antipatien er følelser. De er sterke følelser, men er også begrenset til det. Begge har form av å være private i sin karakter, og mangler empatiens intellektuelle og refleksive side.

De fleste leger opplever fra tid til annen sterkt sympati eller antipati for pasienter. Noen pasienter treffer oss mer enn andre. Dette kan også dreie seg om overføring og motoverføring mellom legen og pasienten. Begrepene overføring og motoverføring er tradisjonelt psykoanalytiske begreper. De er omstridte og kompliserte, men har likevel sin relevans også i lege-pasient-forholdet. Overføring rommer alle de følelser og holdninger som pasienten har overfor legen eller terapeuten, og som er ubevisste gjentakelser av følelser og reaksjonsmønstre fra viktige personer tidligere i livet. En overføringsreaksjon er en reaksjon som ikke står i et rimelig forhold til det faktiske samspillet mellom legen og pasienten (16).

Overføringsreaksjoner kan være en utfordring for legen, og krever en bevisst refleksjon over hva som er legens egne følelser i relasjonen, og hva som er pasientens. Legens følelsesmessige reaksjon på en overføring, motoverføringen, kan også i noen situasjoner blandes sammen med empati. Legen kan eksempelvis komme til å projisere sine motoverføringsfølelser på pasienten, oppfatte disse som pasientens egne, og legge disse til grunn for en empatisk forståelse av pasienten. Slik kan relasjonen og samspillet bli preget av en uklar grenseoppgang mellom hvilke følelser og opplevelser som i utgangspunktet var pasientens, og hvilke som var legens projiserte motoverføringsfølelser (17). Utfordringen i slike situasjoner er å reflektere over egne følelser og opplevelser, og forsøke å skille disse fra pasientens. Deretter kan legen reetablere et empatisk perspektiv, og empatiens intellektuelle og refleksive side kan ytterligere bidra til å ivareta en nødvendig distanse og hindre sammenblanding av pasientens og legens følelser.

Medfølelse

Medfølelsen vektlegges hos noen som et sentralt element i lege-pasient-forholdet (18; 19, side 79 – 83). Sammenliknet med empatien kan imidlertid medfølelsen sies å ha et smalere nedslagsfelt. Dens hovedfokus er lidelsen, det å leve seg inn i lidelsen, og dele denne med den andre. Medfølelse er som sympatien også en distinkt følelse som betoner fellesskapet mellom den syke og hjelperen. Sammenliknet med empatien, er medfølelsen nærmere det lidende menneske. Medfølelsen kan imidlertid oppfattes slik at avstanden mellom legen og pasienten, bevisstheten om meg selv som distinkt fra den andre, i større grad viskes ut. I tillegg ser også medfølelsen først og fremst pasienten som et sårbart behovsvesen, og nedtoner pasientens verdighet og selvbestemmelse (12).

Figur 1  Empatibegrepet innebærer også en intellektuell dimensjon

Identifikasjon

Empati kan også lett forveksles med fenomenet identifikasjon. Gjennom empatien kan legen riktignok ved hjelp av egne følelser og tanker identifisere seg med pasientens erfaring som pasient, men dette er ikke det samme som å identifisere seg med pasienten som person. Legen kan kanskje tilnærmet føle det pasienten føler, men dette er ikke hva legen selv ville følt i den situasjon pasienten befinner seg (20). Legen kan ikke vite hvordan det er å ha lungekreft, ha født eller være redd for at hodepinen skyldes en hjernesvulst, men legen kan likevel ved bevisst å bruke sine egne følelser og refleksjoner, forsøke å få en forståelse av hvordan pasienten opplever denne situasjonen. I empatien er det nettopp bevisstheten om skillet mellom en selv og den andre som er noe av grunnlaget for å prøve å forstå og sette seg inn i den andres livsverden (12). Skepsis mot å bruke egne følelser i møte med pasienter kan blant annet skyldes frykten for å trekkes inn i en sterk følelsesmessig og eventuelt angstvekkende tilstand hos legen selv (13). Dette kan oppstå når forskjellen på å identifisere seg med pasienten som person, og å identifisere seg med pasientens følelsesmessige situasjon, ikke klargjøres, eller når empatiens intellektuelle element ikke får tilstrekkelig plass (tab 1).

Moralsk persepsjon

Empati spiller en viktig rolle i moralsk persepsjon (27). Persepsjon er et psykologisk begrep som beskriver hvordan vi tar inn over oss informasjon og gjør denne tilgjengelig for bevisstheten og intellektet. Moralsk persepsjon beskriver hvordan vi bevisstgjør oss det moralsk relevante ved en situasjon, det som gjør krav på en normativ vurdering.

Casarett mener klinisk medisin fundamentalt sett har en moralsk karakter, og at alle kliniske situasjoner i tillegg til en medisinsk-faglig, teknisk side, også har en moralsk side (28). Å bevisstgjøre seg den moralske dimensjonen krever imidlertid at legen ”ser” denne dimensjonen gjennom sin moralske persepsjon, det vil si bevisstgjør seg de moralske sidene i ulike kliniske situasjoner. Casarett mener leger i varierende grad overser og mislykkes i å identifisere de moralske elementene fordi legens grunnlag for å ”se” ikke åpner for dette. Å se og tolke møtet med pasienten i moralske termer i tillegg til de medisinske, krever at legens kjennskap til pasienten er av en slik karakter at den lar seg fortolke i moralens språk. Mange av legens viktige informasjonskilder åpner imidlertid ikke så lett for dette. Laboratorieprøver, bildediagnostikk og fysiske undersøkelser gir begrensede fortolkningsmuligheter, og ved kun å bruke disse kildene mister legen informasjon av moralsk verdi på veien.

Casarett mener legene foretrekker moralsk nøytral informasjon, og at årsaken til dette ligger i selve sykdomserfaringen. Ut fra Casaretts antropologiske innfallsvinkel forstås dette slik at vi ved fravær av sykdom eller symptomer, opplever kroppen som ”stille”. Kroppen er taus, og ikke i området for vår persepsjon (29). Gjennom sykdom endres imidlertid vår kroppsoppfatning i vid forstand. Smerte og nedsatt funksjon endrer vår oppfatning av kroppen til noe som er fremmed. En smertefull og dysfunksjonell kropp blir i større grad et objekt og i mindre grad en integrert del av personen. I møte med legen er det nettopp denne kroppen som objekt oppmerksomheten rettes mot. Gjennom undersøkelse av dette objektet, kroppen, innhenter legen informasjon i et språk som er moralsk nøytralt, og i dette nøytrale medisinsk-kliniske meningsrommet er det vanskelig for legen å fange opp de moralske relevante sidene i en situasjon. La oss se på et hverdagseksempel som kan illustrere dette.

Pasienten. Kristoffer, en mann på 72 år, legges inn i medisinsk avdeling med mistanke om akutt myokardinfarkt. EKG og undersøkelse av infarktmarkører i mottakelsen viser forandringer forenlig med infarkt. Han legges på overvåkningen og kommer seg raskt. Det konkluderes med at Kristoffer har hatt et lite fremreveggsinfarkt, og han besluttes utskrevet etter fem dager.

I utskrivningssamtalen med legen blir sykdomsforløpet kort gjennomgått, og legen og Kristoffer diskuterer forebyggende tiltak, kost og mosjon. Kristoffer har liten familiær belastning, normalt blodtrykk og normale blod-lipidverdier. Han sluttet å røyke for ti år siden. Legen anser Kristoffers risikoprofil som liten, og ønsker ham vel hjem.

Kristoffer gruer seg imidlertid til å forlate sykehuset og avdelingen. Han har sug i brystet og er redd for å bli syk igjen. Han tilbringer fortsatt en del tid på sin gamle arbeidsplass og lurer på om dette nå er usunt for ham. Hans kone er svært engstelig og bekymret for hvordan hverdagen vil bli nå, og hennes bekymring uroer Kristoffer.

Kristoffers sykehistorie forteller legen om et lite infarkt med ukomplisert forløp, og en gunstig risikoprofil. Slik legen, som fagperson og velmenende nok, ser det, kan Kristoffer reise hjem uten bekymring, medisinsk sett. Men Kristoffer er bekymret og redd for tiden fremover, og denne informasjonen får ikke legen frem under samtalen med ham. Kristoffer nevner det ikke selv, og er også skjønt enig med legen i hans rent medisinske beskrivelse av situasjonen. Likevel mister legen moralsk relevant informasjon om sin pasient. Kristoffers angst og utrygghet for fremtiden er av moralsk betydning. Legen mister muligheten til å støtte og ivareta Kristoffer som er engstelig og utrygg, men mister også samtidig anledningen til å oppmuntre hans evne til å arbeide og til å mestre sin nye livssituasjon. Dypere sett handler dette om Kristoffers autonomi, om å fremme og ivareta hans ressurser og innflytelse over eget liv.

Filosofen Arne Johan Vetlesen omtaler det moralsk relevante som det som omfatter den andres ve og vel. Ve refererer til den andre som sårbart behovsvesen, hans lidelse, mens vel omfatter den andres verdighet og autonomi. Begrepsparet ”ve og vel” setter på denne måten ord på det moralske universet som dannes mellom legen og pasienten. Dette innebærer en balanse mellom å se pasienten som unikt individ med sårbarhet og angst, og samtidig ivareta og fremme pasientens verdighet, autonomi og ressurser (14).

Empatien kan imidlertid hjelpe legen til å få øye på moralske aspekter i kliniske situasjoner. Empatien er en verdifull innfallsvinkel til pasientens opplevelse av sin situasjon, og kan brukes til å bedømme de moralsk betydningsfulle sidene i møte med pasienten. Noen av medisinens etiske problemstillinger er velkjente for leger og gjenkjennes lett i situasjonen. Eksempler på dette er fostervannsdiagnostikk, abort, tvangsbehandling, overskuddsinformasjon ved bruk av avansert medisinsk teknologi og forebyggende medikamentell behandling. Andre etiske problemstillinger er imidlertid langt mindre tydelige, og kan kun identifiseres når legens kjennskap til pasienten er av en slik art at den kan forsøkes fortolkes moralsk. I møtet med Kristoffer var det ikke kliniske forhold som gjorde at legen i utgangspunktet overveide dem som etisk utfordrende. Empatien kunne kanskje ha hjulpet legen til å få kjennskap til Kristoffers tanker om tiden fremover. Empatien kan bidra til å få pasientens referanserammer, hans verdier, ønsker og håp tydeligere frem, og kan gi verdifull innsikt om det enestående ved enhver pasients situasjon. Slik kan empatien gi verdifulle innspill til vår moralske dømmekraft (30).

Linn Getz ser det å bygge bro mellom medisinen som objektivt fag og den enkelte pasient som et unikt og sårbart individ, som en av legens viktigste oppgaver (31). Broen innebærer at faglige beslutninger må sees i lys av hele pasientens situasjon, og dette kan gjøre krav på normative vurderinger. Vitenskapsfilosofisk gir dette medisinen en grenseoverskridende karakter hvor medisinens vitenskapelige kunnskapsbase skal brukes til beste for den enkelte pasient (32).

Medisinens ethos

Medisinens ethos, det vil si medisinens grunnleggende moralske holdning, uttrykkes blant annet i relasjonen mellom legen og pasienten (36). Ethos er det greske ordet for moralsk karakter og holdning, og er sentralt i dydsetikken. Dydsetikken tar utgangspunkt i menneskelivet og dets mål, og definerer etisk gode handlinger som uttrykk for holdninger eller dyder som fremmer og virkeliggjør menneskelivets mål. Dydene har fått sin renessanse i moderne tid, både i allmennheten og i medisinen, og nylig også som en egen serie av artikler i Tidsskriftet (37, 38). Med en dydsetisk innfallsvinkel til medisinen tar man utgangspunkt i medisinens mål og formål, og forsøker å si noe om etisk gode handlinger ut fra dette (19, side 51 – 61). Dydene er moralske karaktertrekk, mer generelle egenskaper og holdninger, som kommer til uttrykk i våre handlinger (39). Medisinens ethos, legekunstens grunnleggende moralske karakter, er den holdning og karakter medisinens tekniske og vitenskapelige side utøves med.

Empati som dyd?

Empatien gir en åpning mot pasienten som kan disponere legen for å bruke sin medisinske fagkunnskap i en videre forstand enn den rent medisinsk-tekniske (40). Empatien og dens relasjonelle kunnskap om den andre kan hjelpe legen til å se det moralsk betydningsfulle i møte med pasienten. Empati blir derfor både en dyd og også en forutsetning for andre dyder som er nødvendig i utøvelse av legeyrket. Empatien kan samtidig være med på å utvide vår horisont med henhold til hva som er relevant i lege-pasient-forholdet. Relevansen bestemmes i stor grad av hva faget og legen anser for relevant, og empatien kan åpne opp for at pasientens erfaringer får noe større gyldighet og relevans.

Empatien handler ut fra dette perspektivet ikke kun om å i større eller mindre grad lykkes i å formidle de teknisk korrekte utsagnene i samtalen, men om legens totale holdning i møte med pasienten. Dersom vi reduserer empatien til å bli et rent teknisk verktøy, risikerer vi at legen ender opp som en ren helsetekniker, og både legen og pasienten blir objekter snarere enn subjekter i en mellommenneskelig relasjon. Kommunikasjon handler grunnleggende sett om å møte mennesker som personer, om å oversette den etiske fordring om å respektere og bekrefte, i det konkrete møte med pasienten.