Akutt nyresvikt definert som rask kreatininstigning på mer enn 50 % sees ved ca. 5 % av alle sykehusinnleggelser og hos ca. 30 % av alle intensivpasienter. Nyresvikt varierer fra relativt bagatellmessige tilstander til livstruende sykdom som ledd i flerorgansvikt og med dødelighet på 50 – 80 % (1). Behandling av pasienter med akutt nyresvikt involverer ofte flere spesialiteter og krever store behandlingsressurser. Dødeligheten har ikke endret seg vesentlig i de senere år, til tross for store medisinske fremskritt. Dette skyldes trolig at pasientene er eldre enn før og at flere alvorlig syke pasienter tilbys aktiv behandling (1). Det har vært hevdet at pasienter med ”indremedisinske” sykdommer har bedre prognose enn ”kirurgiske” pasienter (2). Mange pasientmaterialer er selektert med ulike kriterier for inklusjon, og behandlingsmulighetene har endret seg mye i de senere år. Det er derfor flere årsaker til at det er vanskelig å sammenlikne dagens resultater med selv bare ti år gamle studier.
Dialysebehandling ved akutt nyresvikt og andre tilstander som krever dialyse har i de senere år representert ca. 8 – 10 % av den samlede dialyseaktiviteten ved medisinsk avdeling ved Haukeland Sykehus. Behovet for akutt dialysebehandling er ikke kjent i vårt land, i motsetning til dialyse ved kronisk nyresvikt, som registreres nøyaktig ved alle norske sykehus. I denne artikkelen presenterer vi en oversikt over insidens, etiologi og forløp av tilstander som krevde akutt dialysebehandling ved vårt sykehus i 1999.
Materiale og metode
Materialet omfatter pasienter som fikk akutt intermitterende hemodialyse ved medisinsk avdeling og kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon og/eller intermitterende hemodialysebehandling ved intensivavdelingen, og alle pasienter som fikk akutt peritoneal dialyse. De aller fleste av pasientene hadde alvorlig nyresvikt, mens noen ble dialysebehandlet grunnet forgiftningstilstander, uten at det forelå nyresvikt.
Vi har undersøkt årsaken til akutt nyresvikt, definert som nyresvikt med behov for akutt dialyse. Vi har også inkludert forgiftninger som krevde dialysebehandling selv om nyresvikt ikke var fremtredende. Betydningsfulle hendelser i behandlingsperioden, dialysemodalitet og varighet av dialysebehov, årsaken til at behandlingen ble avsluttet og dødeligheten i perioden med dialysebehandling er også undersøkt. Forekomst av redusert nyrefunksjon og enkelte komorbide tilstander forut for tilstanden med akutt nyresvikt ble også registrert.
Pasienten ble registrert ved start av dialyse, og registreringen ble fullført retrospektivt etter avsluttet behandling. Alle pasienter som fikk intermitterende hemodialyse, peritoneal dialyse eller alternerende behandling med intermitterende dialyse og venovenøs hemodiafiltrasjon ble registrert i vår undersøkelse. Pasienter som kun fikk kontinuerlig venovenøs behandling ved intensivavdelingen, ble registrert i en egen database, og de aktuelle data ble senere inkludert i vårt materiale.
Resultater
I alt fikk 108 pasienter akutt dialysebehandling, 33 kvinner og 75 menn. 77 pasienter (71 %) fikk kun intermitterende hemodialyse, 11 pasienter (10 %) fikk både kontinuerlig og intermitterende behandling, mens 17 pasienter (16 %) fikk kontinuerlig dialyse som eneste behandlingsmodus. Én pasient fikk kun intermitterende ultrafiltrasjon, og to fikk plasmautskiftning i tillegg til intermitterende hemodialyse. To pasienter fikk peritonealdialyse, begge disse var spedbarn. 89 av 108 pasienter (82 %), 24 kvinner og 49 menn, var hjemmehørende i Hordaland, og dette gir en insidens av sykdomstilstander med akutt dialysebehov på 20,5 per 100 000 innbyggere i vårt fylke. Kjønns- og aldersfordelingen (dekader) av de 108 pasientene fremgår av figur 1.
I alt ble det i 1999 utført 670 akutte dialysebehandlinger ved Haukeland Sykehus, fordelt på 251 døgn (behandling i ett døgn defineres som én behandling) med kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon (37 % av alle behandlingene) og 407 behandlinger med intermitterende hemodialyse. Akutt intermitterende hemodialyse utgjorde 6,3 % av den totale intermitterende dialysevirksomheten ved dialyseavdelingen.
Figur 1 Kjønns- og aldersfordeling av alle pasienter med dialysekrevende akutt nyresvikt ved Haukeland Sykehus i 1999. Til sammen 108 pasienter, 33 kvinner og 75 menn. Lyst felt angir kvinner og mørkt felt menn. Kryss angir at pasienten døde i behandlingsperioden
Årsaken til nyresvikt fremgår av figur 2. Vi har rubrisert pasientene etter antatt hovedårsak til akutt nyresvikt. Således utgjorde personer med postoperativ nyresvikt og sepsis/alvorlig infeksjon halvparten av alle pasientene (54 av 108 pasienter). En stor andel av pasienter med postoperativ nyresvikt hadde også sepsis/infeksjon i forløpet, og to pasienter med sepsis hadde malign underliggende sykdom.
Figur 2 Øvre del av figuren viser pasientene delt inn i grupper etter antatt viktigste årsak til behov for akutt dialysebehandling. Antall pasienter er angitt over hver søyle. Lyst felt angir kvinner og mørkt felt menn. Kryss angir at pasienten døde i behandlingsperioden. Nedre del av figuren angir gjennomsnittlig antall dialysebehandlinger per pasient i hver gruppe, med spredningen i antall behandlinger angitt inne i søylene Medikamentelt utløst akutt nyresvikt er rubrisert under interstitiell nefritt og iskemisk nyreskade, således inkluderer gruppen med iskemisk nyreskade tre pasienter med dialysekrevende nyresvikt etter behandling med angiotensinkonvertasehemmer. Gruppen interstitiell nefritt omfatter nyresvikt etter behandling med cytostatika hos to pasienter, aminoglykosid hos én pasient og røntgenkontrast hos én pasient. Akutt dialyse etter forgiftninger skyldtes litium hos 7/14 pasienter (50 %), isopropanol hos tre pasienter, etylenglykol hos to pasienter, paracetamol hos én og kaliumklorid hos én pasient. Pasienter med malign sykdom som antatt hovedårsak til nyresvikt hadde cancer vesicae (to pasienter), cancer recti/coli (to pasienter), cancer mammae (én pasient), rabdomyosarkom (én pasient) og myelomatose (én pasient). Ingen av disse hadde postrenal nyresvikt.
Gjennomsnittlig antall dialyseseanser per pasient var størst hos personer med brannskader (15 behandlinger), glomerulær sykdom (11 behandlinger), sepsis/infeksjoner (ti behandlinger), iskemisk sykdom og malignitet (åtte behandlinger) (fig 2). Færrest gjennomsnittlig antall dialysebehandlinger fant vi hos pasienter med forgiftninger (tre behandlinger). Variasjonen i antall behandlinger var imidlertid betydelig i de fleste grupper. I infeksjons- og operasjonsgruppene skyldtes mange av tilfellene med få dialysebehandlinger at pasienten døde kort tid etter oppstart, mens lavt antall behandlinger i forgiftningsgruppen gjenspeiler at dialysebehovet var kortvarig.
Antall pasienter som døde mens de fortsatt hadde dialysekrevende nyresvikt, er markert i figur 1 i forhold til alder og i figur 2 i forhold til hoveddiagnosegruppe. 49/108 pasienter (45 %) døde i behandlingsperioden (tab 1). Dødeligheten var størst i aldersdekadene 60 – 69 år og 80 – 89 år, og var henholdsvis 61 % (14/23 pasienter) og 60 % (6/10 pasienter). Dødeligheten hos kvinner over 60 år var hele 76 % (16/21 pasienter). Tre av fem barn (60 %) døde i behandlingsperioden.
Tabell 1 Relativ risiko for viktige tilstander og komplikasjoner hos pasienter som døde sammenliknet med pasienter som overlevde. Akutt kardial hendelse er definert som akutt hjerteinfarkt, hjertestans eller hjertesvikt i dialyseperioden
Kvinner n = 33
Menn n = 75
Prosent
Prosent
Døde
Overlevende
Relativ risiko
Døde
Overlevende
Relativ risiko
Respiratorbehandling
58,8
18,8
3,1
62,5
27,9
2,2
Sepsis/alvorlig infeksjon
58,8
18,8
3,1
56,3
37,2
1,5
Alder> 60 år
94,1
31,3
3,0
46,9
44,2
1,1
Operasjon
23,5
18,8
1,3
37,5
18,6
2,0
Akutt kardial hendelse
11,8
0
alle
28,1
7,0
4,0
Malignitet
11,8
0
alle
12,5
2,3
5,4
Figur 2 viser dødeligheten i hver gruppe med nyresvikt. I pasientgruppen med alvorlige infeksjoner eller sepsis døde 62 % (16/26 pasienter). I gruppen med postoperativ nyresvikt var dødeligheten 57 % (16/28 pasienter), og seks av sju pasienter (86 %) hvor en malign tilstand var den bakenforliggende årsaken til behovet for akutt dialyse døde. Ingen av disse hadde postrenal nyresvikt. Begge pasientene med hepatorenalt syndrom og to av tre spedbarn med medfødte alvorlige sykdommer døde. I gruppen iskemisk nyresvikt døde tre pasienter med avansert generell karsykdom, mens tre pasienter som hadde nyresvikt utløst av angiotensinkonvertasehemmer, overlevde med restitusjon av nyrefunksjonen til habituelt nivå. Dødeligheten i gruppen med rabdomyolyse var 14 % (1/7 pasienter). I gruppen med forgiftninger døde én pasient av paracetamolforgiftning, og dødeligheten i denne gruppen var 7 % (1/14 pasienter). Ingen av våre to pasienter med nyresvikt etter brannskade døde i undersøkelsesperioden. Den ene pasienten fikk kun én dialysebehandling, og den andre ble overflyttet til annet sykehus med fortsatt dialysebehov. To av seks pasienter (33 %) med glomerulær sykdom (hhv. vaskulitt og diabetesnefropati) døde i dialyseperioden.
Alle pasienter med interstitiell nefritt og postrenal nyresvikt overlevde nyresviktfasen og hadde forbigående dialysebehov.
Vi har undersøkt den relative forekomsten av et utvalg hendelser hos pasienter som overlevde og hos pasienter som døde (tab 1). Respiratorbehandling, sepsis/alvorlig infeksjon, operasjon, kardiale komplikasjoner og malign grunnlidelse er assosiert med økt dødelighet både hos kvinner og menn. Alder over 60 år var hyppigere assosiert med en dødelig utgang hos kvinner.
Tabell 2 viser forekomsten av ledsagende sykdommer hos våre pasienter, og det fremgår av denne at ved kjent malign sykdom eller perifer karsykdom før dialysebehovet oppstod er dødeligheten i dialyseperioden henholdsvis 90 % (9/10) og 75 % (6/8). Til sammenlikning var dødeligheten kun 30 % hos de 50 pasientene uten kjent komorbiditet vi registrerte.
Tabell 2 Antall pasienter og dødelighet i forhold til tilstedeværelse av ulike kroniske sykdommer før akutt dialysebehov oppstod
Antall pasienter
Antall døde
Prosent
Malignitet
10
9
90
Perifer karsykdom
8
6
75
Hypertensjon
9
4
44
Hjertesykdom
18
7
39
Ingen kjent kronisk tilstand
50
15
30
Diabetes mellitus
7
2
29
Tidligere kjent nyresvikt
14
3
21
Tabell 3 viser forløpet av akutt nyresvikt hos våre pasienter. Hos 46/108 pasienter (43 %) var dialysebehovet forbigående. 11/108 pasienter (10 %) fikk permanent nyresvikt med behov for kronisk dialysebehandling, definert som dialysebehov utover 60 dager. Årsaken til dialysekrevende nyresvikt hos disse pasientene var sepsis/alvorlig infeksjon (fire pasienter), glomerulonefritt (tre pasienter), operasjon for aortaaneurisme (én pasient) og koronarsykdom (én pasient), postrenal nyresvikt (én pasient) og medfødt hypoplastisk nyresykdom (én pasient). 10/11 pasienter var menn. To pasienter hadde nyoppdaget virushepatitt B og C. To pasienter ble overflyttet til annet sykehus med fortsatt dialysebehov. Årsaken til nyresvikt hos disse pasientene var brannskade og hjerteoperasjon (koronarsykdom).
Tabell 3 Avslutning av akutt dialysebehandling: Årsak, antall pasienter og kjønn
Kvinner
Menn
Sum
Bedring
15
31
46
Kronisk dialyse
1
10
11
Døde
17
32
49
Overføring til annet sykehus
0
2
2
33
75
108
I tabell 4 gis en oversikt over lokalisering av akuttdialyse ved vårt sykehus. Summen av alle behandlingene (n = 702) i denne tabellen avviker fra vår registrering (n = 670), som uttrykk for at behandlingene registreres fortløpende i ulike registre. 66 % av behandlingene ble utført ved ulike intensivavsnitt (intensivavdeling, brannskadeavsnitt og hjerteovervåking), og 29 % ble utført ved dialyseavdelingen. Mange av pasientene er blitt flyttet mellom flere avdelinger i perioden. Spredningen på flere avdelinger er uttrykk for at pasientene er meget syke og trenger ulike overvåkings- eller isolasjonstiltak som ikke kan ivaretas ved dialyseavdelingen.
Tabell 4 Oversikt over avdeling hvor akutt dialyse ble gjennomført, inndelt etter dialysemodalitet
Intermitterende hemodialyse
Kontinuerlig venovenøs hemofiltrasjon/dialyse
Peritoneal dialyse
Isolert ultrafil trasjon
Sum
Dialyseavsnittet
204
1
205
Intensivavdelingen
140
251
391
Brannskadeavsnittet
29
29
Infeksjonspostene
24
24
Barneklinkken/Intensiv
11
11
Hjerteovervåkingen
40
8
Kirurgisk avdeling
2
2
439
251
11
1
702
Diskusjon
Insidens av akutt dialyse
Forekomst av dialysekrevende akutt nyresvikt har inntil nylig ikke vært kartlagt i Norge. En insidens av akutt dialysebehandling på vel 20 per 100 000 innbyggere i Hordaland fylke i 1999 er 2 – 3 ganger høyere enn rapportert fra andre vesteuropeiske land fra begynnelsen av 1990-årene (3 – 5), og er trolig uttrykk for dagens langt mer aktive holdning generelt til behandling av eldre og mer alvorlig syke pasienter i vår del av verden. Witczak og medarbeidere har i et nylig publisert materiale fra Rikshospitalet registrert en insidens av akutt dialysetrengende nyresvikt på 5,44 per 100 000 innbyggere (6), et betydelig lavere tall enn vårt på 20 per 100 000. Det finns viktige forskjeller mellom våre to materialer. Rikshospitalet har ikke barn under 15 år, pasienter med forgiftninger og traumepasienter i sitt materiale. Kontinuerlig venovenøs behandling ble ikke brukt ved Rikshospitalet i 1998, mens det ved Haukeland utgjorde 37 % av dialysebehandlingene. Til gjengjeld har Rikshospitalet landsfunksjon for organtransplantasjoner, og over 25 % av deres akutte dialysepasienter (12 av 44) var transplanterte.
I den delen av vårt materiale som ikke omfatter kontinuerlig venovenøs behandling og akutte forgiftninger (88/108 pasienter), har vi registrert en gjennomsnittlig karbamidverdi ved start av dialyse på 35,4 mmol/l (Rikshospitalet 37) og kreatininverdi på 519 µ mol/l (Rikshospitalet 542). Dette kan tyde på at man har sammenfallende indikasjoner for å starte intermitterende hemodialyse ved akutt nyresvikt ved de to sykehusene.
Som en følge av at flere eldre pasienter tilbys aktiv behandling, er det grunn til å tro at underliggende nyresykdom, særlig iskemisk nyresykdom, er en faktor som disponerer for akutt nyresvikt når det tilstøter annen sykdom som påvirker blodsirkulasjonen til nyrene (7). Således fant Liano & Pascual at 52 % av pasientene hadde redusert nyrefunksjon før akutt nyresvikt oppstod (3). Kun 13 % av våre pasienter hadde kjent redusert nyrefunksjon før akutt nyresvikt tilkom, men dette er trolig et betydelig underestimat som følge av mangelfulle opplysninger om dette i journalene. I vårt materiale forekom akutt nyresvikt hos dobbelt så mange menn som kvinner. En slik kjønnsfordeling er velkjent hos pasienter med kronisk nyresvikt.
Diagnostikk av redusert nyrefunksjon og profylaktiske tiltak for å forebygge akutt alvorlig nyresvikt er essensielt hos alle pasienter som har nedsatt nyrefunksjon. Adekvat dosereduksjon av nefrotoksiske antibiotika, tilstrekkelig væsketilførsel før og etter røntgenkontrastundersøkelser, diagnostikk og terapi av nyrearteriestenose, dosereduksjon eller seponering av angiotensinkonvertasehemmere, angiotensinreseptorblokkere og ikke-steroide antiinflammatoriske midler hos pasienter med dehydrering og lettere nyresvikt er eksempler på viktige forebyggende tiltak.
Risikopasienter
De fleste av våre pasienter fikk akutt nyresvikt etter operasjoner og alvorlige infeksjoner. Dette er tilstander hvor nyresvikt ofte oppstår som ledd i flerorgansvikt, og pasientene kan trenge intensivbehandling i en lang periode. I disse gruppene fant vi den høyeste dødeligheten på ca. 60 %. Særlig høy var dødeligheten hos våre pasienter med alvorlig leversvikt (100 %), malign grunnlidelse (90 %) og perifer karsykdom (75 %). Vi mener at dialysebehandling hos disse pasientgruppene krever spesiell innsikt og fortløpende nøye vurdering i tett samarbeid mellom de involverte spesialiteter og pasientens pårørende.
Nokså uventet fant vi at dødeligheten i vårt materiale hos pasienter over 60 år var betydelig større hos kvinner enn hos menn. Dette står i motsetning til det Paganini og medarbeidere påpekte, nemlig at mannlig kjønn i mange studier var en prediktor for økt dødelighet (8). Det ser også ut til at dødeligheten ved alvorlig akutt nyresvikt har sammenheng med primærdiagnosen som fører til akutt nyresvikt (9), antall komplikasjoner i denne fasen (3, 10), høyt serum-urinstoff og lavt serum-albumin (11). Alvorlige infeksjoner og sepsis forverrer prognosen (12).
På den annen side er prognosen oftest god dersom pasienten har nyresvikt uten andre alvorlige organutfall. Dette bekreftes også av våre observasjoner, hvor pasientene med postrenal nyresvikt, interstitielle nefritter, rabdomyolyse, glomerulær sykdom og forgiftninger hadde langt høyere overlevelse, og kun fire av 34 pasienter (12 %) i disse gruppene døde. Likeledes hadde våre pasienter uten kjent komorbiditet en bedre prognose (30 % dødelighet). Pasienter med kjent redusert nyrefunksjon på forhånd hadde ikke økt dødelighet (21 %) sammenliknet med pasientene uten registrert komorbiditet. (I materialet har vi kun registrert dødsfall som skjedde i forbindelse med det aktuelle sykehusoppholdet.)
Selv om store behandlingsmessige fremskritt har kommet intensivpasientene til gode rent generelt, antar man at den høye dødeligheten skyldes at flere pasienter som tidligere ikke ble behandlet, nå i større utstrekning tilbys invasive diagnostiske og terapeutiske prosedyrer som kompliseres med nyresvikt. Dessuten har trolig økende alder og preeksisterende kroniske sykdommer betydning for at dødeligheten fortsatt er høy hos pasienter som får akutt dialysebehandling sammenliknet med tidligere (13).
Forgiftninger
Akutt dialyse er sjelden nødvendig ved forgiftninger. Pasienter med litiumoverdosering utgjorde halvparten av pasientene som måtte dialyseres pga. forgiftninger. De fleste av disse hadde milde overdoseringssymptomer og behøvde kun én behandling. Det var kun paracetamolforgiftning som var forbundet med dødelig utgang i vår undersøkelse.
Overgang til kronisk nyresvikt
10 % av våre pasienter hadde persisterende dialysebehov etter 60 dager, av disse hadde 7/11 pasienter (64 %) glomerulonefritt eller sepsis/alvorlig infeksjon og 2/11 (18 %) ble operert for kardiovaskulær sykdom. Ingen hadde kjent nyresykdom på forhånd. Tre av seks (50 %) pasienter med akutt nyresvikt pga. glomerulær sykdom fikk altså kronisk nyresvikt. Dette samsvarer godt med funn av Bonomini og medarbeidere, som viste at opptil 50 % av pasientene med akutt nyresvikt sekundært til glomerulær og vaskulær nyresykdom ender opp med kronisk nyresvikt (14). I serier med mindre streng seleksjon er det rapportert at 1 – 3 % av pasientene får kronisk dialysebehov (1).
Valg av dialysemetode
Selv om intermitterende hemodialyse er den dominerende dialysemodalitet, er andelen pasienter som behandles med kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon økende i den vestlige verden, uten at man har belegg for å hevde at intermitterende eller kontinuerlig dialyse isolert sett gir bedret overlevelse (13, 15). 81 % av våre pasienter fikk intermitterende behandling alene eller i kombinasjon med kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon, mens over en tredel av alle behandlingsseanser (37 %) var kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon. Andelen av pasienter som får kontinuerlig behandling har vært økende ved Haukeland Sykehus siden metoden ble tatt i bruk i 1996. I 1996 og 1997 utgjorde den 11 – 13 % av alle akuttdialyser hos oss.
Ved akutt nyresvikt synes pasientoverlevelse å være langt sterkere knyttet til komplikasjoner i forløpet av sykdommen og komorbiditet enn til valg av dialysemetode, og viktigheten av kompetent daglig vurdering av sykdomsaktivitet, behandlingsmetode og dialysedose understrekes av Swartz og medarbeidere (16). Indikasjonen for kontinuerlig behandling (ev. med tillegg av intermitterende hemodialyse) vil særlig være akutt nyresvikt hos pasienter som er hemodynamisk ustabile med stort væskeoverskudd med behov for ultrafiltrasjon og samtidig stor energitilførsel. Vår praksis er å benytte intermitterende hemodialyse dersom pasienten er hemodynamisk tilstrekkelig stabil, og 10 % av våre pasienter vekslet mellom de to modalitetene. Enkelte pasienter med sepsis og ustabil hemodynamikk kan ha nytte av kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon, selv om nyresvikten i seg selv ikke er særlig uttalt. Men denne indikasjonsstillingen er ikke avklart (17).
Akutt peritoneal dialyse er hos oss reservert for små barn, men vi har også god erfaring med intermitterende hemodialyse hos barn med vekt ned til 5 kg dersom peritonealdialyse ikke lar seg gjennomføre.
Standarder for akuttdialyse
Kronisk dialysebehandling registreres nøye ved alle aktuelle sykehus i Norge og er gjenstand for et omfattende kvalitetsarbeid som måles mot nasjonale og internasjonale standarder. Akutt dialysebehandling gjennomføres imidlertid ut fra ulike kriterier og praksis på de enkelte sykehus, og arbeidet er variabelt organisert mellom nefrologer og intensivleger. Registrering av akutt dialysebehandling og bearbeiding av relevante data er en forutsetning for god kvalitetssikring av dialysetilbudet og nødvendig for disponering av ressursene i en behandling som både er kostbar for samfunnet og krevende for den enkelte pasient.
Det er velkjent at kriterier for oppstart og dosering av akutt dialysebehandling er dårlig definert og må individualiseres (13, 18, 19). Det er imidlertid vist at tidlig vurdering av nyreerstattende behandling (innen 48 timer) reduserer dødeligheten blant intensivpasienter og reduserer antall organer som svikter (20). Likeledes har dialysedosen betydning for overlevelsen hos slike pasienter (21), og dosen må ofte være betydelig større enn hos pasienter med kronisk nyresvikt (19). Pasienter med akutt nyresvikt kan ha svært variabel katabolisme og ulikt dialysebehov, og i initialfasen krever pasientene oftest daglig dialyse for å oppnå adekvat kontroll av uremi, ernæring og væskehusholdning. Særlig synes det å være slik at pasienter med moderat dårlig sykdomsskåre synes å ha bedre overlevelse med høyere dialysedose (22).
Vårt mål er at pasienter med akutt nyresvikt skal ha predialytiske serum-karbamidverdier< 30 – 35 mmol/l ved intermitterende hemodialyse og gjennomsnittlig serum-karbamid< 16 – 18 mmol/l ved kontinuerlig hemodiafiltrasjon. I lys av nye behandlingsmodaliteter er det etter vårt syn et stort behov for å revurdere standarder og praksis for akuttdialyse. Det har frem til det siste ikke vært kjent om det eksisterer forskjeller i indikasjonsstilling, behandlingsmetoder og resultater ved behandling av pasienter med akutt nyresvikt i vårt land. Ulikhetene i materialet fra Rikshospitalet fra 1998 og Haukeland Sykehus fra 1999 bør være en stimulans for videre innsamling og bearbeiding av akuttdialysedata.
Akuttdialyse av høyrisikopasienter
Den store variasjonen i overlevelse blant pasienter med akutt nyresvikt, sett i relasjon til bl.a. ressursbruk, peker på et vanskelig og uløst problem: Behovet for kriterier for utvelgelse av pasienter som vil kunne overleve nyresviktperioden med adekvat behandling. Ulike skåringssystemer med en rekke variabler som kan tenkes å gjøre det mulig på et tidlig tidspunkt å prediktere prognosen for slik behandling, har vært undersøkt. Selv om man kan påvise assosiasjoner mellom risikofaktorer og dødelighet, finnes det i dag ingen metoder som på en adekvat måte kan skille mellom de pasientene som overlever og de som ikke overlever (13, 23). Forekomst av infeksjon, sirkulasjonssvikt og flerorgansvikt synes å ha størst negativ betydning for overlevelse ved akutt alvorlig nyresvikt (24).
Konsekvenser for organisering og utdanning
Pasienter med akutt nyresvikt med flerorganaffeksjon og ofte alvorlige kroniske sykdommer representerer meget kompliserte medisinske utfordringer som må løses i samarbeid mellom flere ulike spesialiteter. Dette illustreres også ved vår oversikt i tabell 4, som viser at akuttdialyse foregår ved mange ulike avdelinger. Det er i dag helt nødvendig å etablere gode lokale samhandlingsrutiner mellom nefrolog og intensivlege for å kunne gi en best mulig og individualisert tilpasset pasientbehandling, og nefrologer må skaffe seg kompetanse innen intensivmedisin på samme måte som intensivleger må ha nefrologiske kunnskaper (19, 25, 26). En slik kvalitetssikring av behandlingen er bl.a. også viktig for å minimalisere sentereffekter slik man ser ved kronisk dialyse (27). Vurdering av primærlidelse, komorbid sykdom, interimsanalyser av relevante parametere, valg av dialysemodus og adjunktiv terapi, samt vurdering av behandlingsresultatene, bør foregå i daglig samarbeid mellom nefrolog og intensivlege hos pasienter med alvorlig akutt nyresvikt med truende eller manifest flerorgansvikt.
Relevante data må registreres, bearbeides og danne grunnlag for standarder for så vel start av nødvendig dialysebehandling som beslutninger om å avstå fra eller avslutte behandling som ikke kan forsvares i et bredt kostnad-nytte-perspektiv. Vi håper at denne artikkelen kan føre til videre diskusjon om organisering og kvalitetssikring av behandling av pasienter med akutt dialysekrevende nyresvikt.
