Nyligen publicerades i Tidsskriftet ett norskt arbete om direkt PTCA vid akut hjärtinfarkt (1). Det är förtjänstfullt att sådan forskning och utveckling görs i Norge. Akut hjärtinfarkt är fortsatt den vanligaste dödsorsaken i Norge såväl som i övriga västländer. Allt sedan GISSI-studien (2, 3) har olika metoder att öppna den infarktrelaterade tromben prövats. Det har gjorts randomiserade studier om olika reperfunderande behandlingsmetoder på mer än 500 000 patienter. Vi har alltså en mycket omfattande kunskap om dessa behandlingar. Vi vet att vi med trombolysbehandling, ASA och β -blockerare kan halvera dödligheten i akut hjärtinfarkt. De studier som hittills gjorts på direkt PTCA visar på snarliknande resultat, även om studierna är små och inte helt kongruenta i sina utformningar.
Ett moment i de tillgängliga behandlingsmodellerna är dock fortfarande ett stort problem: tiden. Oavsett reperfusionsmodell är tiden från trombocklusionen till reperfusion av helt avgörande betydelse (4, 5). Möjligen kan man kosta på sig lite längre tidsåtgång för akut PTCA, vissa fragmentariska data antyder det. Tidens betydelse är dock i princip densamma oavsett reperfusionsmetod.
På nuvarande kunskap är inte övergång till direkt PTCA vid rutininfarkter det som har visats ha fördelar ur mortalitets- eller morbiditetshänsyn. Den mycket intressanta DANAMI-studien som pågår i Danmark kommer troligen att ge en betydligt bättre kunskap om värdet av direkt PTCA kontra trombolysbehandling (6). Oavsett resultaten av DANAMI-studien talar mycket för att direkt PTCA ur ekonomisk synpunkt inte kan bli aktuellt som standardmetod i Norge annat än i de mest tätbefolkade områdena med hänsyn till transporttider och transportsystem och kanske för vissa mera komplicerade patientfall. Om direkt PTCA ska bli en standardmetod krävs troligen en mycket omfattande utbyggnad av det norska luftambulanssystemet med införande av kvalificerade allvädershelikoptrar.
På nuvarande ståsted är det fortsatt tidig trombolysbehandling som kan ses som standardbehandling. En behandling där vi fortfarande kan utveckla och förbättra våra rutiner.
Samarbete med det utmärkta Norsk Luftambulanse (NLA), prehospitala 12-avlednings EKG, nya lättadministrerande trombolysmedel och prehospitala trombolysrutiner har skapat instrument för en avsevärt bättre tidig trombolytisk infarktbehandling. Här ligger troligen den stora förbättringspotentialen i infarktbehandlingen i Norge. Runt om i Norge pågår olika program för tidig prehospital trombolys, med eller utan telemedicinska konsultationer med mottagande sjukhus. Erfarenheter av dessa förfaranden är mycket goda både från Sverige och Norge och den första svenska studien gjordes redan för 15 år sedan (7).
Förutom att skapa system för snabbare trombolytisk behandling är det ytterliggare två områden där det finns en stor förbättringspotential: i behandlingen av de äldre med infarkt och i mer individualiserad reperfusionsbehandling i de svåraste fallen. Det är i Sverige visat att personer som är äldre än 70 år och får hjärtinfarkt ges trombolytisk behandling mera sällan än de som är yngre än 70 år. Detta trots att vi vet att trombolysbehandling ger större överlevnadsökning för denna patientgrupp än för de som är yngre än 70 år (8). Det mesta talar för att förhållandena i Norge är liknande. Här finns en klar förbättringspotential inom infarktvården.
En individualiserad reperfusionsbehandling skulle kräva tillgång till direkt-PTCA för utvalda patienter. Framför allt patienter med framväggsinfarkt och kardiogen shock skulle då ges en överlevnadsmöjlighet. Vi vet att prognosen för denna patientgrupp är urusel med konservativa behandlingsmetoder med en mortalitet på 80 – 100 %. Vid direkt-PTCA har beskrivits mortalitet på 20 – 50 %, men större studier saknas ännu (9). I framtiden kan individer med höga PAI-1-nivåer också bli aktuella för direkt-PTCA på grund av dålig respons mot trombolysmedel. Också här är tidsfaktorn av stor betydelse. Vi inom den norska kardiologin borde försöka att skapa ett system där telemedicinsk diagnostik skulle vara tillräcklig indikation för att transportera dessa utvalda patienter till centra för akut angioplastik utan tidskrävande omlastningar och handläggningar på mellansjukhus. I en majoritet av fallen skulle detta kunna låta sig göras i samarbete med Norsk Luftambulanse (en unik Norsk tillgång).
För patienter som inte är aktuella för direkt-PTCA kan idag reperfusionsanalys göras med ST-analys eller allra helst med kontinuerlig dynamisk vektorkardiografi, en metod med mycket stor spridning och dokumentation i Sverige (10 – 12). Det tillåter upprepad trombolysbehandling vid avsaknad av reperfusion. Upprepad trombolysbehandling upplevs som lovande av dem som brukar den, men tyngre vetenskapliga data saknas. I den individualiserade trombolysbehandlingen är mätning av preformerade streptokinasantikroppar ytterliggare en metod att förbättra trombolysbehandlingen. Även hos individer som icke varit streptokinasbehandlade tidigare finns det i upp till 20 % av individerna blockerande streptokinasantikroppar. Om denna grupp urskiljes med snabbtest och ges annan trombolytisk behandling har den resterande patientgruppen utan streptokinasantikroppar med all rimlighet betydligt bättre effekt av streptokinas än av plasminogenaktivatorer (13). Resultaten från GUSTO visade vid detaljanalys att plasminogenaktivatorerna bara var bättre hos medelålders amerikanska män med framväggsinfarkt. Den mest signifikanta skillnaden i resultat var tid till intervention, icke val av r-tPA eller streptokinas (14).
Det är mycket positivt att det inom norsk kardiologi bedrivs forskning och utveckling av det slag som Ullevål-studien visat (1). Det bör vara en signal till oss alla som behandlar patienter med hjärtinfarkt att se hur vi kan förbättra vårt infarktomhändertagande i våra respektive områden och även försöka skapa regionala ordningar för snabbt och effektivt omhändertagande av de mera komplicerade patientfallen.
