I Norge er det i perioden 1998 – 2000 bygd ut et landsdekkende system for medikamentassistert rehabilitering med bruk av metadon og buprenorfin. Etter tre år er 1 074 personer i behandling.
Modellen innebærer et langsiktig samarbeid mellom sosialsenter og lege, hvor den stabiliserende effekten av medikamentene skal utnyttes til å bedre den enkeltes helse og sosiale funksjon. Fylkeskommunale spesialisttjenester er involvert. Regionale sentre har et overordnet ansvar.
I artikkelen beskrives utviklingen i landets fem helseregioner. Modellen er videreutviklet med ulik grad av desentralisering, i tråd med regionale og lokale forhold.
Erfaringene er i hovedsak gode, med sterk reduksjon i rusbruk, kriminalitet og mortalitet. Den tverrfaglige modellen ser ut til å skape gunstige relasjoner mellom de ansatte innen helsevesenet og sosialtjenesten. Legene beskriver at de opplever bedre samarbeid med rusmisbrukere.
Det er likevel flere ubesvarte spørsmål. Ett av dem er hvordan legerollen på dette området skal utformes på lengre sikt. Et annet er om behandlingsmålsettingen bør nyanseres i forhold til målsettingen om rehabilitering. Erfaringene peker mot at skadereduksjon også er et relevant resultatmål. Dette samsvarer ikke med offisielle retningslinjer.
ßI juni 1997 besluttet Stortinget at det skulle etableres et nasjonalt program for bruk av metadon i behandling av narkomane (1). Retningslinjene for behandlingen er fastsatt i et eget rundskriv (2). Kunnskapsgrunnlaget er beskrevet i en tidligere artikkel (3). Sosialministeren har nylig varslet at tilbudet skal bygges ut som en nødvendig helsetjeneste tillagt fastlegene i samarbeid med sosialtjenesten (4).
Behandlingsformen har noen spesielle trekk i forhold til andre behandlingsoppgaver. For det første er det spesifisert at bruken av medikamentet skal samsvare med norsk rusmiddelpolitikk. Målsettingen skal ikke være skadereduksjon, men en helhetlig innsats for å bedre den enkeltes livsvilkår og situasjon. I tråd med dette er behandlingen utviklet som ”metadonassistert rehabilitering”. Medikamentbruken er ikke kurativ, men tar sikte på en funksjonsbedring som muliggjør psykososiale tiltak (2). For det andre kan en lege ikke selv beslutte å sette i gang behandling. Behandlingen skal godkjennes og følges opp av regionale sentre, som også dekker utgiftene til medikamentet. Den enkelte lege skal arbeide som del av et tverrfaglig team, og de medisinske vurderingene skal sees i sammenheng med psykososiale målsettinger.
Landsoversikt
De regionale sentrene ble etablert i løpet av 1998. Tabell 1 viser både at tilbudet i dag omfatter alle helseregioner og at det har vært en betydelig utvikling. I planleggingsfasen antok man at det var behov for 600 plasser. Tabellen viser at på tross av at mer enn 1 000 personer var under behandling ved årsskiftet 2000/2001, var ventelisten fortsatt lang, og den øker i alle regioner.
|
Tabell 1 Oversikt over pasienter og ventelister i hele landet fra 1998 til 2000
|
|
Helseregion
|
|
Øst
|
Sør
|
Vest
|
Midt- og Nord-Norge
|
Hele landet
|
|
1998
|
1999
|
2000
|
1998
|
1999
|
2000
|
1998
|
1999
|
2000
|
1998
|
1999
|
2000
|
1998
|
1999
|
2000
|
|
Nye i løpet av året
|
92
|
348
|
282
|
8
|
163
|
130
|
24
|
53
|
77
|
0
|
44
|
35
|
124
|
603
|
524
|
|
Avsluttet i løpet av året
|
21
|
71
|
91
|
0
|
5
|
47
|
1
|
11
|
22
|
0
|
1
|
9
|
22
|
88
|
169
|
|
I behandling 31.12. 2000
|
173
|
445
|
636
|
8
|
166
|
249
|
23
|
65
|
120
|
0
|
43
|
69
|
204
|
719
|
1 074
|
|
Venter
|
400
|
431
|
448
|
13
|
133
|
182
|
50
|
84
|
108
|
1
|
65
|
90
|
464
|
713
|
828
|
Tabell 2 er en fylkesvis oversikt for år 2000. Det var kommet pasienter i behandling i alle fylker, bortsett fra de to nordligste. Helseregion Sør og Øst har flest pasienter, særlig er det mange i Oslo og Akershus. Hordaland og Vest-Agder peker seg også ut med mer enn 80 pasienter, mens de fleste andre fylker har mellom 30 og 50 pasienter.
|
Tabell 2 Oversikt over pasienter og ventelister i 2000 fordelt på fylker og helseregioner
|
|
Fylke/helseregion
|
Nye pasienter i 2000
|
Avsluttet i 2000
|
I behandling per 31.12. 2000
|
Venteliste per 31.12. 2000
|
|
Helseregion Øst
|
282
|
91
|
636
|
448
|
|
Akershus
|
65
|
12
|
156
|
13
|
|
Hedmark
|
26
|
1
|
46
|
3
|
|
Oppland
|
23
|
4
|
34
|
9
|
|
Oslo
|
130
|
69
|
337
|
418
|
|
Østfold
|
38
|
5
|
63
|
5
|
|
Helseregion Vest
|
77
|
22
|
120
|
108
|
|
Hordaland
|
53
|
19
|
83
|
85
|
|
Sogn og Fjordane
|
3
|
1
|
3
|
3
|
|
Rogaland
|
21
|
2
|
34
|
20
|
|
Helseregion Sør
|
130
|
47
|
249
|
182
|
|
Aust-Agder
|
38
|
6
|
52
|
6
|
|
Vest-Agder
|
36
|
9
|
81
|
39
|
|
Buskerud
|
27
|
15
|
42
|
74
|
|
Telemark
|
19
|
5
|
46
|
25
|
|
Vestfold
|
10
|
12
|
28
|
38
|
|
Helseregion Midt-
|
|
|
|
|
|
og Nord-Norge
|
35
|
9
|
69
|
90
|
|
Møre og Romsdal
|
5
|
1
|
12
|
9
|
|
Sør-Trøndelag
|
17
|
8
|
38
|
47
|
|
Nord-Trøndelag
|
2
|
0
|
5
|
5
|
|
Nordland
|
11
|
0
|
14
|
20
|
|
Troms
|
0
|
0
|
0
|
7
|
|
Finnmark
|
0
|
0
|
0
|
2
|
|
Hele landet
|
524
|
169
|
1 074
|
828
|
Modellen
Behandlingen er bygd opp etter en egen modell som skal sikre adekvat målgruppe og tverrfaglig tilnærming. Bare søkere som fyller spesielle kriterier kan tilbys behandling. Søkeren skal være minst 25 år, være dyptgående opioidavhengig til tross for behandling i rimelig omfang og ha en mangeårig misbrukerkarriere. Når metadon er nødvendig for å gjennomføre behandling av livstruende sykdommer, gjelder særlige kriterier (2).
Den enkelte pasient skal søke gjennom sitt sosialsenter med en tiltaksplan som skisserer individuelle mål og nødvendige tiltak. Hvert fylke skal ha et inntaksorgan som kvalitetssikrer søknaden og sikrer nødvendig samarbeid med rustjenesten og annen spesialisttjeneste. Behandlingen bygger på samarbeid i førstelinjen mellom sosialsenter og lege, og opplegget må godkjennes av de regionale sentrene.
Inntaksbeslutningen har form av en kontrakt mellom pasient, kommunal tjeneste og regionsenter. Kontrakten skal sikre at pasienten og behandlerne arbeider etter tiltaksplanen, at kommunen følger opp med tiltak og at regionsenteret dekker medikamentkostnader og sikrer behandlingskvalitet.
Legen skal ikke bare ha vanlig medisinsk ansvar, men også delta i tilbakevendende tverrfaglige evalueringer av pasientens utvikling. Sosialfaglig instans har ansvaret for nettverksarbeid, rusmestringstiltak, psykososial rådgivning og opplæring. Legearbeidet skal samordnes med dette. Medikamentet skal inntas under tilsyn så lenge det er nødvendig, og utviklingen skal evalueres med urinprøver og andre mål for behandlingseffekt.
Regionsentrene
Senter for medikamentassistert rehabilitering i Oslo, MARIO, er regionsenter i Helseregion Øst. MARIO er også nasjonalt kompetansesenter og behandlingssentrum for Oslo. I Helseregion Vest heter regionsenteret Metadonklinikken. Senteret er en av fire rusklinikker i Stiftelsen Bergensklinikkene. I Helseregion Sør er det et annet system. Buskerud, Telemark og Vestfold har utviklet et ”trefylkessamarbeid” med fylkesvise polikliniske ”metadonteam”. Aust- og Vest-Agder har opprettet spesialteam ved sine ruspoliklinikker. Disse samarbeider om MARIA, medikamentassistert rehabilitering i Agder-fylkene. Hele regionen har én felles regional inntakskomité. I de nordligste helseregionene er regionansvaret lagt til Senter for medikamentassistert rehabilitering i Trondheim, MARIT. Dette er organisert som en spesialisert poliklinikk og har et overordnet ansvar i hele området. I 2001 skal det opprettes egne MAR-stillinger ved Nordlandsklinikken og ved Sosialmedisinsk senter i Tromsø.
Regionale forskjeller
I Helseregion Øst er det fylkenes rustjeneste som utgjør inntaksorganene, enten ved en koordinator eller ved et eget team. MARIO har tverrfaglige kontaktgrupper og inntaksmøter i hvert fylke. I Helseregion Vest er det et sentralt inntaksteam med fylkeskommunal representasjon i Metadonklinikken. Rogaland har i tillegg en egen fylkeskommunal nemnd som vurderer søknadene før oversendelse til Metadonklinikkens inntaksteam. I Helseregion Sør har modellen sterke fylkeskommunale trekk. De tre fylkesteamene i trefylkesamarbeidet har felles inntaksutvalg. Hvert fylke har sin egen rådgivende lege, engasjert på timebasis. I Agder-fylkene er myndigheten lagt til ruspoliklinikkene. Hele regionen har imidlertid ett samlet inntaksmøte. I Helseregion Midt- og Nord-Norge søkes det til fylkeskommunale inntaksteam, som kvalitetssikrer søknadene før de sluttbehandles i MARIT og deretter igjen legges frem til vedtak i en eksternt oppnevnt inntaksgruppe.
Beskrivelsen viser at selv om det er en sentralisert inntaksmyndighet i alle regioner, er denne ulikt utformet. Helseregion Sør har nærmest et frivillig fylkeskommunalt samarbeid, bygd opp rundt en statlig bevilgning. I de nordlige regionene er det sterkest sentralisering, med endelig myndighet lagt til et eksternt organ. I denne regionen er det også sterkest faglig styring fra det regionale senteret.
Behandlingen er også lagt opp ulikt. Fellespreget er at avrusingen skjer i ulike fylkeskommunale institusjoner, mens rehabiliteringsarbeidet bygger på lokalt samarbeid i ansvarsgrupper og mulighetene i kommunene. Dette utformes imidlertid forskjellig. I noen fylker, som i trefylkesamarbeidet og i Helseregion Øst utenom Oslo, skjer forskrivning alltid fra lokale leger og utlevering i apotek, noen steder også fra hjemmetjenesten. I andre fylker står regionsenteret mer sentralt. Dette gjelder for eksempel Oslo, hvor senterets leger vanligvis har forskrivningen. Senteret har også utdeling av metadon i tre av fire avdelinger. I Helseregion Vest er også forskrivningen sentralisert til metadonklinikken, selv om det er en målsetting at primærlegene skal overta så snart dette er realistisk. MARIA arbeider etter en sentralisert modell med metadonteam ledet av overlegene ved klinikkene. Disse er også forskrivende leger. Tilbudet styres derfor fra fylkeskommunens spesialisttjeneste. Utdelingen av medikament skjer oftest ved ruspoliklinikkene. I Midt- og Nord-Norge er det sentralisert forskrivning av opioid fra lege ved MARIT, mens primærlege har allmennhelseansvar. Ansvaret skal gradvis overføres til allmennlege, som etter tre år også skal overta forskrivning av opioid. De lokale ansvarsgrupper koordineres av ”lokal hovedkontakt” fra sosialsenteret og ”primærkontakt” fra MARIT. Ansatte ved MARIT deltar i utvalgte anvarsgruppemøter og styrer behandlingen gjennom faste samarbeidsordninger.
En vellykket modell?
Forskrivning av avhengighetsskapende midler til misbrukere assosieres ofte med dårlig, eventuelt uetisk praksis. Mange leger frykter dessuten å komme i vanskelige situasjoner og under press. Medikamentet vil kunne komme på avveie. Det er også nærliggende å frykte at medikamentbruken fører til forlenget eller økt rusing. Den foreliggende modellen er bygd opp for å sikre at legen skal arbeide innen en sammenheng hvor han eller hun er beskyttet mot de negative sidene. Behandlingen iverksettes etter en beslutning som legges et annet sted og som skal tas på spesifikke, aksepterte premisser. Legearbeidet skal kobles sammen med aktiv psykososial hjelpeinnsats. Tett oppfølging og ulike former for kontroll skal sikre at behandlingen avbrytes dersom den ikke gir ønsket effekt.
Det ser ikke ut til at disse hensynene har skapt en for tungvint modell, siden vi har fått en rask økning i antall pasienter. Modellen tilpasses forholdene i ulike fylker ved varierende grad av desentralisering. I de største byene har behandlingen vært knyttet opp mot egne behandlingssentre, som i varierende grad har daglig fremmøte av pasienter. MARIT har for eksempel hele tiden hatt utdeling i apotek. Det samme gjelder en av avdelingene i MARIO. I Agder-fylkene foregår behandlingen i fylkeskommunale rusinstitusjoner. Utdelingen av medikament foregår i sentrene i oppstarts- og stabiliseringsfasene, men senere også i apotek. I fylkene utenom Oslo i Helseregion Øst og i trefylkesamarbeidet baseres behandlingen på forskrivning fra allmennleger og utdeling i apotek eller hjemmetjeneste. Det har delvis vært skepsis blant allmennlegene, men det ser ut til at det er en økende positiv holdning de fleste steder. Utviklingen i Oslo og Bergen går også mot større vekt på primærleger og desentralisert utdeling. Det har vært uklart om normaltariffen omfatter deltakelse i ansvarsgruppemøter og oppfølging av urinkontroller. Slik usikkerhet har skapt betydelige vansker.
Utviklingen i Bærum har noen spesielle trekk. Her har kommuneoverlegen tatt et særlig aktivt ansvar for å rekruttere leger og drive opplæring i forhold til førstelinjetjenesten. Sosialtjenesten har vært aktiv og initiativrik overfor pasientgruppen. Kommunen har dessuten vedtatt en egen kostnadsdekning, noe som har bidratt til at leger har funnet det attraktivt å delta i behandlingen. Bærum har slik sett utviklet en sosialmedisinsk modell med nært samarbeid mellom kommuneoverlegen og sosialsentrene og aktiv oppfølging av legene. For øvrig arbeides det etter den samme tverrfaglige modellen og på de samme premissene som i landet for øvrig.
Tilbakemeldinger
Den tverrfaglige modellen er gjennomgående svært godt mottatt. Samtlige regionsentre rapporterer om økende aksept og om samarbeidsformer som utvikler seg positivt. Svært mange steder har man sett utvikling av et styrket samarbeid mellom helsetjenesten og sosialtjenesten.
Legenes erfaringer er innhentet fra inntaksteamene, gjennom erfaringsseminarer og i mer uformelle sammenhenger. Den vanlige tilbakemeldingen er at legene opplever arbeidet som interessant og mindre vanskelig enn mange hadde forventet. Pasientene viser seg ikke sjelden fra en ny side, og press om å få mer medikamenter er erstattet av reell drøfting av problemer og ønske om behandling for medisinske vansker. Flere har også oppdaget at samarbeidet med sosialsentrene kan være nyttig og gi inspirasjon i arbeidet med andre sosialmedisinske problemer. Men det er også leger som har funnet det kunstig at de skal innordne sine avgjørelser og sin forskrivning i et slikt samarbeid.
Hvordan utvikler pasientene seg?
Vedlikeholdsbehandling er ikke kurativ. Siktemålet er ikke å bryte avhengighetsreaksjonene, men å nøytralisere nevroadaptive forstyrrelser knyttet til langvarig påvirkning av opioider. De fleste må fortsette medikasjonen svært lenge, eventuelt livet ut. En svensk studie (5) viste at bare vel 5 % klarer å slutte med metadon uten å falle tilbake til misbruk. Denne andelen bør sees i lys av at det er streng seleksjon til behandlingen både i Sverige og Norge. Bare de som faller ut av annen behandling får tilbudet. Pasientene har i Norge en gjennomsnittsalder på mer enn 35 år og har oftest begynt sin ruskarriere i puberteten. Svært mange har brukt heroin i 15 – 25 år og har vanskeligheter på mange livsområder. Dette gjør det nødvendig å holde fast ved et langsiktig perspektiv.
Et vanlig kriterium på vellykket behandling er høy retensjon. Pasienten skal fortsette å ta sin medisin på en ordnet måte. Vi har ikke beregnet individuell retensjon, men tabell 1 viser at det 31.12. 1999 var 719 pasienter i behandling. I løpet av 2000 avsluttet 169 personer behandlingen, stort sett på grunn av utilstrekkelig effekt (flyttinger og dødsfall er ikke trukket fra). Enkelte av disse hadde begynt samme år. Andre hadde vært lang tid i behandling. Beregning av retensjon i forhold til tid i behandling er derfor vanskelig. Antallet som sluttet tilsvarer mindre enn 25 % av dem som var i behandling ved årsskiftet. Dette svarer grovt sett til en årlig retensjon på 75 %. Dette er gode resultater i internasjonal sammenheng (6). En delforklaring er nok imidlertid at tilbudet er et ”knapphetsgode”. Dersom behandlingen ble lettere å få, kan retensjonen synke. Vi ser dessuten at antallet som utskrives fra behandlingen øker på grunn av utilstrekkelig behandlingseffekt. Dette bedømmes ved en helhetsbedømmelse av ikke-korrigerbart misbruk og grad av sosial funksjonsforbedring.
Retensjon er selvfølgelig ikke i seg selv et tilstrekkelig mål. Regionsentrene skal derfor også rapportere om grad av rusbruk, pasienttilfredshet og om grad av rehabilitering. Dette rapporteringssystemet er ikke ferdig utviklet. Det foreligger en evalueringsrapport for trefylkesamarbeidet (7) og en fra MARS, avdeling for rehabilitering ved alvorlig somatisk sykdom i MARIO (8). Disse rapportene og andre mer foreløpige vurderinger sier at flertallet av pasientene er svært positive til behandlingen og har sterkt redusert rusbruk. Dette gjelder spesielt bruken av opioider. Men det er også en betydelig andel som fortsatt bruker rusmidler, om enn i mindre grad, særlig benzodiazepiner og cannabis. Disse blir ikke utskrevet dersom en helhetsvurdering tilsier at de har nytte av behandlingen. Resultatene her varierer en del mellom sentrene, og disse forskjellene bør åpenbart evalueres.
Mortalitet og morbiditet
Det er vanlig å finne en årlig mortalitet på 2 – 3% i oppfølgingsstudier av misbrukere (9). Dette bekreftes av søkerlisten til MARIO. Vi har hatt tilgang til politiets navnelister over overdosedødsfall i Oslo og sammenliknet med søkerlisten. I 1998 døde 12 av 321 søkere i overdoser (3 %), i 1999 åtte av 375 (2,1 %) og i 2000 12 av 418 (2,9 %). I 2000 var imidlertid 106 av pasientene med i et forsøksprosjekt med Subutex. Ingen av disse døde, og dette har redusert den samlede overdosedødeligheten på listen.
Alle regionsentrene har gått gjennom sine lister. Til sammen 1 400 personer har vært eller er i behandling. Det opplyses at en pasient er død av ukjent årsak, med mistanke om hjerterytmeforstyrrelse. En pasient trappet bevisst ned medikasjonsnivået til et lavt nivå, og døde noe senere av en overdose som oppfattes som selvmord. I ett tilfelle skjedde en overdose under opptrapping før stabiliseringen kunne skje, og ett tilfelle av overdose fant sted under ufrivillig nedtrapping. To personer er døde i drukningsulykker. Øvrig mortalitet er knyttet til gruppens høye sykelighet, særlig i form av immunsvikt og leverlidelser. Det kan derfor fastslås at overdosedødeligheten nesten blir borte under behandlingen. Etter en utskrivning øker den imidlertid igjen, antakelig til det samme nivået som vi har hatt på søkerlisten.
Kriminalitet
Kriminaliteten blant sprøytemisbrukere er høy. Forprosjektet i Oslo viste at det var lite registrert kriminalitet under behandlingen (10). Egenrapportering viste dessuten en drastisk reduksjon (11). Vi har ikke systematiske data over kriminalitetsutviklingen i de ulike regionene, men klinisk gjennomgang av behandlernes kunnskaper peker i samme retning.
I Buskerud er det gjort en særskilt undersøkelse av politiets kjennskap til prosjektets pasienter. Av 27 personer var det bare tre (11 %) som ikke hadde noen anmeldelser de siste tre år før oppstart. Gruppen hadde 739 anmeldelser på seg disse tre årene. Dette gir et gjennomsnitt på 27 anmeldelser per person over tre år. Ti av de 27 var kvinner, som oftere prostituerer seg og sjeldnere er aktivt kriminelle. Antallet viser derfor en ekstremt kriminalitetsbelastet gruppe. Etter oppstart i prosjektet var det 21 (78 %) som overhodet ikke var anmeldt for noe forhold. Til sammen var det registrert 22 anmeldelser (0,8 per person). 16 av anmeldelsene gjaldt to personer. De resterende hadde 0,24 anmeldelser i gjennomsnitt. Tiden i behandling er kortere enn observasjonstiden før, men likevel er det riktig å fastslå at behandlingen har medført en vesentlig reduksjon i aktiv kriminell virksomhet.
Også i Vest-Agder har man detaljert oversikt over nye kriminelle handlinger blant pasientene. I løpet av første året i behandling er fem pasienter blitt anmeldt for nye forhold, i alt 21 saker, som er jevnt fordelt mellom tyveri og narkotikakriminalitet. 13 av sakene gjelder én person. Nedgangen i kriminalitet er dramatisk i forhold til kriminalitetsnivået før substitusjonsbehandlingen ble igangsatt.
Lekkasje
Et vanlig spørsmål gjelder salg eller annen videreformidling av metadon. Tidvis har vi fått rapporter om slike forhold, og enkelte pasienter er også utskrevet på grunn av slike forhold. Den reelle frekvensen er trolig liten. Kripos har undersøkt forekomsten av metadon i alle beslag av narkotika. I år 2000 var det 24 beslag av metadon i hele landet. Av disse var 14 i Oslo. En del av beslagene ble gjort på bosted. Kontrollordningene vil vanligvis forhindre salg. Lekkasje kan likevel ikke helt forhindres, og ulykker kan skje ved at barn eller andre som ikke er tilvent, inntar metadonløsningen. Våren 2001 har vi fått melding om ett slik tilfelle. Det er altså grunn til å opprettholde en så god kontroll som mulig.
Mot flere og bedre metoder?
Behandlingsmodellen har inntil nylig vært kalt metadonassistert rehabilitering. I dag er også Subutex, høydosert buprenorfin, godkjent med denne indikasjonen. Metadonklinikken i Bergen, MARIA i Vest-Agder og MARIO i Oslo har hatt forsøk med Subutex. Resultatene fra disse prosjektene vil foreligge i løpet av 2001. Medikamentet er dessuten tatt i klinisk bruk i mer beskjeden grad utenom prosjektene. Erfaringene viser at midlet kan brukes effektivt og at det har både fordeler og ulemper. Fordelene er knyttet til at buprenorfin er en partiell agonist og har lavere toksisitet og lindrigere abstinenssymptomer. Ulempene er knyttet til at midlet må gis som sublingvale solubletter. Solublettene er vannløselige og velegnet for sprøytebruk. Det er dessuten mer tungvint å observere inntaket av slike tabletter enn av en løsning som skal drikkes. Et annet alternativ er LAAM, levo-alpha-acetyl-methadol, en metadonliknende prodrug med særlig lang halveringstid. Rapporter om dødsfall knyttet til forlenget QT-tid maner til forsiktighet. I enkelte land har man valgt å prøve ut heroin som vedlikeholdsmiddel. Morfinsulfat og kodein har også vært brukt. Midlene har kortvarig virkning og må gis flere ganger daglig. De er derfor lite egnet. Flere typer medikamenter kan ventes. Forskriftene for bruk av medikamenter i denne behandlingen er derfor endret fra ”metadonassistert” til ”legemiddelassistert” rehabilitering.
Modellen legger vesentlig vekt på rehabiliteringsbegrepet. Dette betyr ikke nødvendigvis at pasienten attføres til yrkeslivet, men alle skal ha målsettinger om bedret livskvalitet, bedret sosial funksjon og mestring. Disse forholdene setter sosialsektoren i sentrum.
Etter hvert som leger har kommet mer med i behandlingen, er ønskene om en større og mer selvstendig rolle for disse blitt tydeligere. Ikke alle kolleger finner det naturlig å arbeide i et tverrfaglig team. Det er dessuten noen pasienter som ikke har så stort rehabiliteringsbehov. I slike tilfeller kan kravet om primær vekt på sosialtjenesten og på rehabilitering bli opplevd som en hemsko.
Andre sider av behandlingen vil også måtte vurderes. Nesten alle får en bedre livssituasjon og bedret livskvalitet, også de som i varierende grad ruser seg. Man må også legge vekt på den sterkt reduserte overdosedødeligheten, siden dødsfall av overdoser er et økende problem i Norge. Samlet setter dette et søkelys på målene og valgene i medikamentassistert rehabilitering.
Erfaringene viser at det er grunnlag for å øke tilbudet om medikamentassistert rehabilitering i Norge. Med det er ikke sikkert at man bevarer de positive sidene av behandlingen om den overlates helt eller delvis til leger, særlig dersom det ikke stilles krav til spesiell kompetanse. Hvis kvaliteten synker, kan behandlingen forfalle til medikamenttildeling uten oppfølging, med usikre resultater. Det ser for tiden ut til å være et økende press for å øke inntaket, mens bevilgningene ikke følger med. Dette kan gi en utvikling ingen er tjent med.
