Karpaltunnelen er avgrenset av karpale knokler og ligamentum transversum. Karpaltunnelsyndrom er betraktet som en tilstand der mekanisk avklemming av medianusnerven eller trykkøkning som følge av forsnevring (stenose) av karpalkanalen medfører symptomer. Typiske symptomer ved karpaltunnelsyndrom er smerter, parestesier, nummenhet, svakhet eller klossethet i hånden, tørr hud, hevelse eller fargeforandringer i medianusnervens forsyningsområde (1 – 4). Smerter om natten og ved belastende stillinger kan utløse symptomer, mens stillingsendring og risting av hånden virker lindrende (1, 4). Typiske funn ved nevrofysiologisk undersøkelse er forlenget motorisk og sensorisk distal latens i medianusnervens forløp gjennom karpalkanalen (5, 6). Dersom liknende funn også påvises i ulnarisnerven, bør man vurdere om det foreligger generell nevropati (4).
Hensikten med artikkelen er først og fremst å gi en oversikt over hyppigheten av tilstanden, risikofaktorer, og diskutere hvordan anatomiske forhold i karpalkanalen kan tenkes å disponere for symptomutvikling. Informasjonen bygger på litteratursøk i databasene Medline og Cochrane samt egne erfaringer.
Epidemiologi
Karpaltunnelsyndrom er en tilstand som i lærebøker er karakterisert som den hyppigst forekommende mononevropati (7, 8). Ifølge en epidemiologisk undersøkelse i Sverige ble prevalensen av karpaltunnelsyndrom blant voksne beregnet til 2,7 % (9). Diagnosen ble stilt noe hyppigere blant kvinner (3 %) sammenliknet med menn (2,1 %), og man fant også en høyere forekomst i høyere aldersgrupper (9). Insidensen av sykdommen er omkring 100 per 100 000 (10).
Prevalensen av karpaltunnelsyndrom ser ut til å øke med økende alder for begge kjønn (9). Årsaken til dette er ikke kjent.
Belastende arbeid med hendene er forbundet med økt forekomst av karpaltunnelsyndrom. Maskinoperatører, platearbeidere, slaktere, industriarbeidere, renholdere og arbeid med vibrerende verktøy er eksempler på yrkeseksponering som øker risikoen for karpaltunnelsyndrom (13 – 17). Arbeidsoppgaver som innebærer repetitive bevegelser og belastende arbeid med hendene ser ut til å være særlig assosiert med tilstanden (18, 19). Om dette skyldes forhold i medianusnervens omgivelser, strukturelle forandringer i selve nerven eller en kombinasjon av flere disponerende faktorer, er ikke tilstrekkelig kjent. Man kan ikke utelukke at egenskaper ved selve nerven kan ha betydning for utvikling av redusert nervefunksjon blant arbeidere som belaster hendene i sitt yrke. Det finnes imidlertid ingen studier der man har undersøkt endringer i de anatomiske forhold over tid som følge av ytre belastning på hendene.
Anatomiske betingelser for utvikling av karpaltunnelsyndrom
I flere tverrsnittsstudier har man forsøkt å kartlegge sammenhengen mellom størrelsen på håndleddet og plassforholdene i karpalkanalen. En av hensiktene med dette har vært å utvikle en enkel og billig metode for å identifisere risikopasienter. Selv om det er gjort funn som støtter en slik hypotese, er dette ikke bekreftet i større populasjonsstudier eller longitudinelle undersøkelser (20, 21). Å foreta målinger av håndleddets omfang regnes derfor ikke som noen egnet klinisk metode for å predikere dysfunksjon av medianusnerven.
Inneklemming av medianusnerven som følge av stenose i kanalen er spesielt fremhevet som en viktig forutsetning for symptomutvikling (22, 23). Denne antakelsen bygger på en rekke tidligere studier der man ved hjelp av konvensjonell røntgenundersøkelse eller computertomografi (CT) har beregnet arealet av karpalkanalen på ulike steder i kanalens forløp (22 – 26). Undersøkelser med beregning av kanalens volum har ikke kunnet vise noen forskjell mellom pasienter med karpaltunnelsyndrom og kontrollpersoner (27). Det er vist at karpalkanalen er trangest i den distale del både hos symptomatiske og asymptomatiske personer (27) (fig 1). I tidligere studier er det påvist økt trykk i karpalkanalen hos pasienter med karpaltunnelsyndrom (28, 29). Det høyeste trykket ble målt i kanalens distale del, noe som støtter antakelsen om at medianusnerven er spesielt utsatt for mekanisk avklemming i dette området (29). For degenerative sykdommer i håndleddet, inflamatoriske sykdommer som f.eks. revmatoid artritt, graviditet med ødemdanning, akromegali og hypotyreose er sykdomsmekanismen antatt å være reduserte plassforhold i karpalkanalen (8). For andre tilstander, slik som diabetes mellitus, vaskulittforandringer og arvelig form for trykknevropati, regner man med at årsaken til karpaltunnelsyndrom er at medianusnerven har redusert evne til å tåle trykk fra omkringliggende vev (8, 30).
Figur 1 Tredimensjonal rekonstruksjon av karpalkanalen. Inngangen er større enn utgangen. Det trangeste partiet er lokalisert til kanalens distale del
Det er påvist økt volum av karpalkanalen hos en gruppe pasienter med leddgikt uten symptomer på affeksjon av medianusnerven (31). Betydningen av dette er imidlertid ikke avklart, men nyere epidemiologiske data har ikke kunnet bekrefte tidligere antakelser om overhyppighet av revmatiske sykdommer hos dem med karpaltunnelsyndrom (9). Beregning av areal eller volum av karpalkanalen er, i likhet med målinger av størrelsen på håndleddet, derfor lite egnet som metode for å identifisere grupper i befolkningen med økt risiko for å utvikle karpaltunnelsyndrom.
Degenerative forandringer i medianusnerven som følge av generell nevropati, vaskulittforandringer i nerven eller annen sykdomspåvirkning er kjent å kunne disponere for mononevropatier. I tillegg kan naturlige anatomiske variasjoner spille en rolle. For eksempel er det rapportert at forgreninger av nerven (bifid medianusnerve) kan være forbundet med karpaltunnelsyndrom (fig 2) (32). Andre anatomiske predisponerende faktorer er persisterende medianusarterie i karpaltunnelen og muskelanomalier i karpalkanalen (33, 34).
Figur 2 Bilateral MR av håndleddet som viser to forgreninger av medianusnerven (piler)
Symptomer og kliniske funn som kan indikere dysfunksjon i nervesystemet, er tidligere påvist også i den generelle befolkning uten at noen sykdom er kjent (35). Uklar grenseoppgang mellom normale variasjoner i nervenes funksjon og nedsatt nervefunksjon er et problem som også gjenspeiler seg i litteraturen, ved at sykdomsdefinisjoner varierer til dels betydelig. Her ligger et potensial for økt forståelse av samspillet mellom perifere nervers vulnerabilitet og mekanisk trykkpåvirkning fra omkringliggende strukturer.
Behandling
Spalting av karpalligamentet, enten ved åpen kirurgi eller som endoskopisk prosedyre, regnes som en god symptomatisk behandling ved karpaltunnelsyndrom (36 – 38). Dette er i seg selv en indikasjon på at inneklemming av nerven foreligger ved tilstanden. Effekt av injeksjonsbehandling med prednisolon i kanalen taler for at inflammatoriske reaksjoner i området kan være en medvirkende sykdomsmekanisme hos noen (36, 37, 39). Det er i litteraturen liten enighet om valg av diagnostiske kriterier eller hvilke effektmål man bør velge for å evaluere behandlingsresultatene (36, 37). Manglende respons på behandling og residiv av tilstanden hos en mindre gruppe av behandlede pasienter kan skyldes at diagnosen er usikker i noen tilfeller. Todnem & Lundemo viste at en tredel av pasientene hadde parestesier i hele hånden og ikke bare i medianusnervens forsyningsområde. Samtidig angav over halvparten smerter i hele armen (4). Siden symptomene varierer til dels betydelig ved denne tilstanden, er det avgjørende at diagnosen bekreftes ved nevrofysiologisk undersøkelse før man tar stilling til behandling (4).
I en undersøkelse der man over tid fulgte 315 pasienter som hadde gjennomgått operativ behandling med spalting av karpalligamentet, var 45 % ute av stand til å gjenoppta sitt tidligere yrke etter at den postoperative perioden var overstått (40). Disse pasientene ble enten permanent arbeidsuføre eller gikk over i annet arbeid. En undersøkelse blant opererte yrkesaktive pasienter i Troms og Finnmark viste at 11 % av pasientene fortsatt var arbeidsuføre seks måneder etter inngrepet (41).
Konklusjon
Karpaltunnelsyndrom er en relativt vanlig tilstand blant den voksne yrkesaktive befolkning. Symptomene er i noen tilfeller karakteristiske, mens i andre tilfeller presenterer pasientene mer uspesifikke symptomer i armene. Tilstanden er assosiert med yrker som innebærer belastning på armene, og medfører permanent sykefravær hos en ikke ubetydelig andel av pasientene. Tilstanden er viktig å ha i tankene fordi den ved hjelp av et enkelt inngrep kan behandles.
