Cyklooksygenase-2-hemmere (COX-2-hemmere) og risiko for kardiovaskulære bivirkninger er kommet i søkelyset (1). Kliniske studier med COX-2-hemmere (CLASS, celecoxib sammenliknet med ibuprofen/diklofenak; og VIGOR, rofecoxib sammenliknet med naproksen) (2, 3) viser en reduksjon av gastrointestinale bivirkninger, men ingen reduksjon i antall alvorlige bivirkninger totalt (tab 1) (4). Dette skyldes bl.a. økning av kardiovaskulære bivirkninger. Sammenliknet med kontrollgrupper var det en overhyppighet av hjerteinfarkt (1). Food and Drug Administration (FDA) i USA har lagt ut omfattende informasjon om COX-2-hemmere på sin Internett-side (4), inkludert bivirkningsdata.
|
Tabell1 Forekomsten av alvorlige bivirkninger¹ i CLASS- og VIGOR-studiene (4)
|
|
Studie
|
COX-2-hemmer(%)
|
NSAID (%)
|
P-verdi
|
|
CLASS
|
4,3
|
4,2
|
Ikke signifikant
|
|
VIGOR
|
9,3
|
7,8
|
< 0,05
|
1 Omfatter bl.a. død, livstruende bivirkninger, vedvarende nedsatt funksjon og sykehusinnleggelse, i henhold til definisjonen til Food and Drug Administration (FDA) i USA
|
Det er flere forklaringer på overhyppigheten av kardiovaskulære bivirkninger (tab 2). Bare ytterligere studier vil kunne gi sikrere svar på problemet. På bakgrunn av de foreliggende data synes følgende forholdsregler å være fornuftige:
|
Tabell 2 Mulige forklaringer på økt forekomst av kardiovaskulære bivirkninger (1)
|
|
Mekanisme
|
Kommentar
|
|
COX-2-hemmere reduserer prostasyklin (PGI₂) som virker antitrombotisk og platehemmende
|
NSAID-preparater reduserer både tromboksan A₂ og PGI₂, slik at det er balanse mellom protrombotiske og antitrombotiske effekter
|
|
NSAID-preparater er platehemmende og gir positiv effekt, mens
|
Platehemming : Naproksen> lavdose acetylsalicylsyre (81 mg)> ibuprofen> diklofenak
|
|
COX-2-hemmere er nøytrale
|
COX-2-hemming : Diklofenak> naproksen (kan forklare forskjell mellom CLASS- og VIGOR-studiene)
|
|
COX-2-hemmere øker blodtrykket
|
Blodtrykksøkning (systolisk/diastolisk) i VIGOR-studien var 4,6/1,6 mm Hg med rofecoxib, mot 1,0/0,1 mm Hg med naproksen. Data fra CLASS-studien mangler
|
– Hos pasienter med kjent arteriosklerose bør lavdose acetylsalisylsyre (75 mg) overveies sammen med COX-2-hemmer, alternativt et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID-preparat) alene. Paracetamol er også et godt alternativ for noen pasienter.
– Laveste effektive dose av COX-2-hemmere bør brukes
– Alle pasienter bør følges opp for risikofaktorer (f.eks. blodtrykk, blodlipider og blodglukose)
Norske leger oppfordres til å melde til Statens legemiddelverk alle tilfeller hvor COX-2-hemmere er assosiert med tromboemboliske tilstander.
