Basert på The James MacKenzie Lecture holdt ved The Annual General Meeting of the Royal College of General Practitioners, 17.11. 2000 i London (33)
Om jeg har profetisk gave, kjenner alle hemmeligheter og eier all kunnskap, om jeg har all tro så jeg kan flytte fjell, men ikke har tillit, da er jeg intet.
Fritt etter 1. Korinterbrev, 13,2
I Sveits, i Cern, i det enorme europeiske atomknuseranlegget, fikk nobelprisvinneren Leon Lenderman 19. september 2000 et glimt av The God Particle. Dette ”gudestoffet” kan gi svar på et av vitenskapens største mysterier: Hvilket prinsipp er det som holder universet sammen? Jeg vil i denne artikkelen, for å ære James MacKenzie og dere, fortolke medisinens ”gudestoff” – det prinsipp som holder pasienter og leger sammen: tillit.
Safari
Bli med meg først på en safari til jungelen og til fjellet, på jakt etter tillit.
Ved morgengry 7. april 1996 marsjerte armerte botswanske tropper plutselig inn i landsbyene i Ngamiland, samlet alt kveget, skjøt det og brant det. Motivet til Regjeringen var å hindre smittsom bovin pleuropneumoni i å spre seg til hele kvegbestanden i Botswana, noe som ville destabilisere nasjonens økonomi. Opplevelsen blant stammene i Okawango var en annen. De fortolket hendelsen som enda et bevis på at Sentralregjeringen forsøkte å ødelegge deres levegrunnlag. Et år senere lanserte Distriktshelseteamet, på vegne av Regjeringen, en kampanje for å vaksinere alle barn i Okawango mot poliomyelitt. Nesten ingen møtte frem. Frykten antok: Først kveget vårt, nå ungene våre. Kanskje inneholdt Regjeringens sprøyter gift? Hærens kuler hadde drept tilliten, og uten tillit ble vaksinen 100 % ineffektiv. Følgen av død tillit ble lamme og døde barn. Dette sosialmedisinske kasus demonstrerer tillitens makt og biomedisinens avmakt når den isoleres fra sjel og politikk.
Forleden år fulgte jeg arbeidet ved Tansen hospital i Vest-Nepal. Hver fredag drev doktor Maradishu, med klar hjerne og godt hjerte, en poliklinikk for et særegent klientell. Pasientene hørte til den lille, men voksende nepalesiske middelklassen med beskjeden utdanning, noen penger, men enorme forventninger til vestlig teknologi og medisin. Disse menneskene ble ofre for en stim av medisinske pirajaer som ranet dem inn til knoklene med endeløse serier av kostbare prøver, undersøkelser, henvisninger, operasjoner og medikamenter. Ved den sørgelige slutt kom pasientene, frastjålet penger og helse, til dr. Maradishus Klinikk for knuste drømmer. Han beslagla deres plastikkposer med 42 legemidler og fire kilo nonsens medisinsk dokumentasjon. Han brakte dem tilbake til virkeligheten. Doktor Maradishu drog en klar demarkasjonslinje mellom himmel og legevitenskap. Ofte ville hans melding være: ”Leger, piller og røntgenbilder kan aldri ta din lidelse fra deg. Gå til Brahmanen.” Mange pasienter opplevde at dr. Maradishu førte dem gjennom en medisinsk katarsis. De stolte på ham fordi han var ærlig. Han utnyttet dem ikke. Han handlet i deres beste interesse.
Nå har vi erfart mistillit og tillit i jungelen og i fjellene, men:
Hva er tillit?
Tillit er menneskets følelse av at andres godhet, ærlighet og dyktighet er til å stole på (1, 2). Tillit medfører ofte en overføring av makt til en person eller til et system, makt til å handle på mine vegne, til mitt beste. Tillit deles gjerne i personlig tillit og sosial tillit. Personlig tillit er tillit til din ektefelle, din venn, din lege. Personlig tillit oppstår mellom mennesker med navn, følelser, ansikt. Personlig tillit må vinnes, aktivt. Sosial tillit er tillit til institusjoner for eksempel Stortinget, politiet, helsevesenet. Sosial tillit utvikler seg mellom mennesker og ansiktsløse, følelsesløse abstraksjoner. Sosial tillit er ofte passiv og nedarvet.
Hvorfor trenger vi tillit?
Mennesket har behov for tillit (1, 2) for å:
Tillit er det sosiale vitamin som setter oss i stand til å leve. Det er som Graham Greene sier i The ministry of fear: ”It is impossible to go through life without trust, that is to be imprisoned in the worst cell of all – oneself.”
Syke mennesker har alltid hatt et særlig behov for tillit fordi sykdom innebærer et tap av tillit til kroppen, funksjonsevnen og fremtiden. Tapet av selvtillit forsterker behovet for å stole på andre, blant dem legen. At folk stoler på legenes moralske integritet og medisinske kompetanse skaper grunnlaget for profesjonell autonomi (1, 2). Pasientenes tillit underskriver en uavhengighetserklæring for legestanden. Uten tillit ville medisinen være en slagmark invadert av advokater, byråkrater, journalister, kontrollører, konsumenter og spekulanter (3).
Bli nå med på et klinisk møte i Tillitens rom sammenliknet med i Angstens rom (3 – 6):
– I Tillitens rom vil pasienten legge frem sitt egentlige ærend, også når dette er følsomt og pinlig. Angstens rom er fullt av masker og koder.
– I Tillitens rom er pasientens slå-seg-til-ro-med-terskel lav, uten høye krav til teknologi. I Angstens rom skapes falsk trygghet gjennom unødige prøver og sofistikerte henvisninger.
– I Tillitens rom rår tålmodighet. Legen kan bruke Tiden som diagnostisk og terapeutisk middel. I Angstens rom høres et taust rop om handling nå!
– I Tillitens rom er legen som legemiddel til stede. I Angsten rom er molekylene alene uten den helbredende kraft fra tillit, tro og håp.
– I Tillitens rom har klinikeren frihet til å skreddersy medisinen til denne enestående pasienten, i denne spesielle livssituasjonen, på denne underlige onsdagen. I Angstens rom vil klinisk praksis bli standardisert av pasientrettigheter, internkontrollsystemer, kunnskapsbaserte programmer, frykt for klage og erstatning.
– I Tillitens rom vil legen bli tilgitt. I Angstens rom blir legen anklaget for den samme feil.
– I Tillitens rom trives legen. I Angstens rom brenner legene ut.
Vi ser: Tillit er for allmennpraksis som blod er for kroppen. Som blod gjør det mulig for organene å fungere, gjør tillit det mulig for allmennpraktikeren å fungere som personlig lege, som nær-livet-lege, som portvakt til medisinens babelske tårn. Tillit er allmennmedisinens oksygen. Uten tillit vil fagets vitale funksjoner svikte.
Apokalypse nå?
Hvordan er status for tillit i dagens medisin? Vi har få forskere og mange profeter, særlig dommedagsprofeter på dette feltet. Rådende dokumentasjon tyder på at de fleste pasientene stoler på sin personlige lege, mens tilliten til den medisinske profesjon og til helsetjenesten er dalende (3, 7, 8). Symptomer på tillit i krise kan være:
– Det økende antall pasienter som klager og anlegger erstatningssøksmål
– Strengere lovfesting av pasientrettigheter
– Tiltakende programmering av og kontroll med klinisk praksis
– Alternativmedisinens vekst
– Medienes entusiastiske forfølgelse av leger
– Epidemien av utbrenthet blant leger
Hvis tilliten til legestanden skal sikres, må vi spørre og svare på dette spørsmål:
Hva blir tillit skapt av?
Dette er kildene til tillit i allmennpraksis (3, 5, 6, 9 – 13):
– Det gode samfunn
– Moralsk integritet
– Personlig legetjeneste
– Å dele makt
– Å bry seg
– Realistisk medisin
– Kyndighet
Det gode samfunn
Skal vi nå flytte hele samfunnet inn på legekontoret? Ja. Dere husker Okawango-kasuistikken. Hvis menneskene mister grunnleggende tillit til andre mennesker og institusjoner, vil de ta forhåndslagret frykt, mistenksomhet og krav med seg inn i lege-pasient-forholdet. Tillit og mistillit er smittsomme fenomener. De beveger seg som sosiale miasmer mellom samfunnets makrokosmos og konsultasjonens mikrokosmos. Derfor kan legene styrke tilliten til medisinen ved å være med på å kvalitetssikre Det gode samfunn. Hvordan kan vi gjøre det? Ved å forebygge og behandle ikke bare pasientenes, men også samfunnets sykdommer (14, 15). Allmennpraktikeren arbeider i første linje, tett på menneskenes levekår og helse. Primærlegen er på en observasjonspost som gir enestående mulighet for tidlig varsling. Den politiske patologi er skrevet inn i våre pasienters kropp og sjel. Det bør være vår faglige plikt å lese symptomene på fattigdom, rasisme, jegdyrking, forvitring av fellesskap, prestasjonsraseri – og ikke medikalisere de politiske sykdomstegnene, men heller være sosialmedisinske budbærere og rapportere våre funn og tolkninger tilbake til folket og samfunnet. Som James MacKenzie gjorde da den sosiale uretten han var vitne til som allmennpraktiker i Burnley, gav vinger til hans penn og ild til hans ord og resulterte i romanen Only a working lass (16).
Moralsk integritet
Den moralske integritet som skaper tillit består av fire verdier: ærlighet, åpenhet, konfidensialitet og autonomi (1, 2). Selve definisjonen av tillit krever at du er trygg på at den som får din tillit vil handle i din beste interesse. Men da må legen være uavhengig av andre interesser. La intet komme mellom deg og din lege, heter det i apokryfene. I dag har mange og meget trengt seg inn mellom legen og pasienten (3, 6, 13, 17, 18). Doktor Maradishu personifiserer en autonomi som nå er truet av:
– Penger
– Byråkrati
– Vitenskap
– Big Brother
Hensyn til legens privatøkonomi kan forurense klinisk praksis. Legemiddelindustriens gylne lenker kan gjøre klinikeren ufri. Helseøkonomenes søkelys på medisinske produktivitetsindekser og kvalitetsjusterte leveår kan skyve mennesket ut av sentrum.
Byråkratier, de være seg offentlige eller private, kan skape tvil om lojalitet ved å rekruttere legen som dobbeltagent. Det er vanskelig å ha tillit til en lege som du opplever som lydig funksjonær for Systemet.
Vitenskapen kan redusere legenes frihet ved å forføre oss til å tro at den kliniske jungel kan bli en klinisk park. Overtro på vitenskapen kan flytte lojalitet fra pasientens mysterium til standardiserte, forskningsdokumenterte programmer.
Big Brother tapper autonomi ved hjelp av den nye informasjonsteknologiens invasive monitoreringssystemer. Når Storebror ser deg, blir du redd for modige avvik.
Milan Kundera sier i The unbearable lightness of being: ”The doctor is judged only by his patients, that is behind closed doors, man to man.” Dette er tillitens øyeblikk: konsultasjonen. Og nettopp her, i konsultasjonen, har allmennpraktikeren et eksepsjonelt potensial for tillit i kraft av:
Personlig legetjeneste
Leger i andre rom i Det medisinske hus vier seg til et organsystem eller en teknologi. De praktiserer i pakt med det tyskerne kaller Das Schema. Allmennpraktikeren vier seg til personen – til det underlige og uberegnelige vesen vi kaller mennesket (19 – 22). Das Schema er ikke brukbart i allmennpraksis. Våre pasienter er ”tales of the unexpected”. Mens mange leger er dobbeltblindet av objektivitet og vitenskap, forsøker allmennpraktikerens øyne å finne pasientens øyne og skape, sagt med Martin Buber, ”et møte mellom et Jeg og et Du”. Når en diagnose lander i et menneske, oppstår en ny sykdom. Hver gang oppstår en ny sykdom formet av dette menneskets historie, legning, livssituasjon og fremtidshåp. Derfor blir hver person syk på sin måte. Den eneste signifikanstest som er gyldig i allmennpraksis sier: p = 1. Pasienten er én. Hvordan kan vi bevare den personlige legen og dermed tillit i allmennpraksis? Personlig legetjeneste krever nærhet og tid. Tillit vokser bedre på det lokale legekontoret enn i det fjerne medisinske supermarkedet. Tillit utvikler seg i langvarige forhold (8). Fastlegeordningen er en investering i tillit.
Å dele makt
For allmennpraktikeren er personlig legetjeneste mer enn en tillært metode. Personlig legetjeneste vokser frem av en overbevisning om at pasienten ikke er en underordnet biomaskin, men et menneske som legen skal nærme seg med ydmykhet, respekt og likeverdighet. Allmennpraktikeren erfarer at det finnes kun én ekspert på pasientens sykdomsopplevelse, på pasientens frykt, håp, kroppslige fornemmelser og sosiale påvirkninger: pasienten selv. Klok medisin krever at de to ekspertene legen, eksperten på biomedisin, og pasienten, eksperten på meg og mitt liv, møtes, utveksler kunnskap og deler makt. Hvordan gjøre det? Dere vet. Dere har gjort det i tusener av år.
Å bry seg
Tillit styrkes av personlig legetjeneste og maktfordeling. Men hvis legen er personlig og deler makt med kaldt blod, på en kunstig og kalkulert måte, kan tilliten svinne (14). En opplevelse av ekte interesse, endog medfølelse, det engelskmennene kaller ”moderated love”, er en sikker kilde til tillit (9).
Realistisk medisin
Å bry seg betyr ikke å være lege uten grenser. Tillit bygges like solid av nei som av ja. Tillit følger av klare grenser, grenser for pasientens forventinger, grenser for legens muligheter. Moderne medisin lover menneskene for mye, for mye helbredelse, for mye sikkerhet (23, 24). Det er et for stort skille mellom det Erving Goffman ville kalt medisinens frontscene og medisinens bakscene. På medisinens frontscene spiller legene universets herrer, naturens beseirere, de suksessrike bekjempere av sykdom, lidelse og død. På medisinens bakscene skjelver vi av mangel på kunnskap og konfronteres kontinuerlig med vår egen litenhet. Når pasientene erfarer for stor forskjell mellom frontscene-medisin og bakscene-medisin, går tillit tapt. Da trenger vi allmennpraktikeren for å lette medisinens byrde av perfeksjon (25). Allmennpraktikerens spesialitet er å oversette læreboken til hverdagslivet, å knuse idealene for å få noen biter til å passe inn i virkelighetens puslespill. Nærheten til pasientens livsverden lærer den kloke legen at medisinen kun er én tone i ”Det store spelet”. Den kontinuerlige evaluering fra folk og virkelighet forplikter allmennpraktikeren til nøktern og ydmyk medisin. Realitetene kommanderer oss til å være ærlige og holde løfter, det vil si å bringe medisinens frontscene og bakscene nærmere hverandre. Slik skaper allmennpraktikeren tillit.
Kyndighet
Moralske kvaliteter og personlige egenskaper er vesentlige for tillit, men de må ikke skyggelegge profesjonell kompetanse. Pasienten veksler først og fremst tillit med forventet kyndighet. For å fortjene tillit må vi kunne vårt fag. Allmennpraktikeren må holde seg dyktig i allmennmedisinens kjennetegn og oppdrag (21, 22, 26):
– Førstelinjemedisin, med evne til å se i sykdommenes morgentåke
– Generalistmedisin, med evne til å velge i den totale portefølje av menneskelig ulykke og patologi
– Jungelmedisin, med evne til å forsone seg med det ugjennomtrengelige
– Det-muliges-kunst-medisin, med evne til å si nei og nok
– Veiviser-medisin, med evne til å hjelpe pasienten gjennom medisinens farlige labyrint
Dere har forstått nå, med en viss stolthet håper jeg, at allmennpraktikerne er Tillitens mestere. Men i denne stolte erkjennelse ligger også allmennmedisinens drama år 2000: Tillit er fagets sine qua non. Tillit er vårt eksistensielle grunnlag. Men tillit til allmennmedisinen er i fare. Hva gjør vi? Hittil lite. Vi har vært for ettergivende og tilpasningsdyktige (27). Vi har gjort allmennpraksis kompatibel med moderne trender som var de Newtons lover. Vi har vært svake for sterke tilnærmelser fra politikere, byråkrater, markedet, vitenskapen og bortskjemte konsumenter – på bekostning av autonomi og tillit i allmennpraksis. De siste 20 – 30 år har vært et trist og langt tilbaketog. Retrett er, etter militærstrategene, den mest hasardiøse av alle manøvre. Allmennpraktikere er snille av natur. Vår kollektive personlighet preges av hjelpsomhet, lojalitet, ansvarlighet og konfliktskyhet (28). Vel og bra, men kanskje er tiden inne for å lese Machiavelli og lære oss bruken av makt (29). Det globale marked og neokapitalismen vil brutalisere medisinen. Kanskje er det på tide at vi går fra å være speidere til å bli krigere? Kanskje bør vi legge stål inn i våre myke sjeler og begynne å slåss hardere for allmennmedisinens kjerneverdier og dermed selvtilliten i og tilliten til faget? Hvis det er slik, trenger vi:
En strategi for tillit
Foredling av den profesjonelle kapital
Først må vi avsløre svindlerne som hevder at vi lever i en tid med enestående forandringsvoldsomhet og radikalt nye utfordringer, og at gamle verdier og erfaringer er utgått på dato. Dette er en bløff solgt på modernitetens forfengelige marked, kjøpt av mennesker uten hukommelse og profesjoner uten historie. I en strategi for tillit i allmennpraksis må vi finne det ekte gull i det moderne støv. Bare i fagets arkeologi kan vi finne de fundamentale verdier som gir bærekraft inn i fremtiden (21, 22, 25, 30): personlig legetjeneste, å dele makt, å bry seg, realistisk medisin og kyndighet. Dette er allmennmedisinens diamanter, og de varer evig. De utgjør det Pierre Bourdieu kaller allmennmedisinens ”profesjonelle kapital”. Vår undervisning, forskning, kliniske praksis og fagpolitikk bør ha til mål å foredle og forrente denne profesjonelle kapital.
Men allmennpraksis er en jordisk virksomhet. Hvordan kan vi få ”gudestoffet” tillit til å materialisere seg på legekontoret, i Norge, på en onsdag, i år 2001?
Å bygge tillit i Den nye orden
Vi må modernisere tillit i pakt med nye mentaliteter og realiteter – inntil en grense (3, 4, 13). Vi må tilpasse oss politiske prioriteter, godta innsyn og styring utenfra – inntil en grense. Vi må betjene den sofistikerte, medisinske konsumenten – inntil en grense. Vi må danse etter Markedets tryllefløyte – inntil en grense. Men bare inntil en grense. Vi må ikke fornye forbi tillitens grenser (17, 27). Vi må tilpasse tillit til virkeligheten, men vi må tilpasse virkeligheten til tillit også. Allmennmedisinen må finne en gyllen middelvei mellom modernisering og fundamentalisme.
Aj, aj for ein artig krig
Hvis lovgiverne, politikerne, byråkratene, cohranittene, helsemyndighetene, markedskreftene, mediene, den grådige legemiddelindustrien, de innbilte syke og umettelige kundene frister eller tvinger oss til å devaluere vår profesjonelle kapital, til å gi opp tillitens kilder i allmennpraksis – da må vi erklære krig. I krigen for tillit har vi to allierte: markedet og pasientene.
Medisinsk tillit som merkevare
La belle époque da allmennpraksis overlevde ved sosial arv, er forbi. I fremtiden vil allmennmedisinens eksistensberettigelse prøves på markedsplassen, hver dag. Det hellige markedet erobrer kloden, maktstjeler politikken, kolonialiserer menneskesjelen. Allmennmedisinen kan ikke fornekte markedet, så la oss heller bruke det. Globaliseringen krever at hver produsent spesialiserer seg på det de gjør best i verden. Allmennpraktikerne bør spesialisere og profilere seg på tillit. Sofistikerte og perplekse konsumenter vil aldri finne fred i det fremmedgjorte, medisinske supermarked. Allmennpraktikerne har en vare helsetruede mennesker alltid vil lengte etter: trygghet. Allmennpraktikeren kan tilby pasientene realistisk medisin, i personlig form, nærhet over tid og deling av makt, i sum: tillit. Derfor bør vi gjøre tillit til allmennmedisinens merkevare, foredle tillit, markedsføre tillit, levere tillit – aggressivt.
Terapeutisk allianse med folket
Vår beste allierte i kampen for tillitens vilkår er den enkelte pasient og summen av dem alle: folket. Allmennpraktikerens fornemste kliniske instrument er den pasientsentrerte metoden som bygger på respekt for pasientens livsverden og dømmekraft (31). Allmennmedisinens farligste politiske våpen er ennå ikke smidd: den folkesentrerte metoden. Våre erfaringer med å bygge allianse med pasienten bør ekstrapoleres til samfunnsplanet. Allmennmedisinen bør frigjøre seg fra den biomedisinske makten og alliere seg med folket for å sikre tillitens vilkår i fremtiden. I truende tider er vår beste støtte ikke den biomedisinske eliten, ikke det kapitalistiske plutokrati, ikke det politiske/administrative apparat – men folket. Sosialmedisinens far, Rudolf Ludwig Karl Virchow viste vei for lenge siden (32): ”Sikkert er det at medisinen ikke vil miste noe av sin verdighet ved å ta de høye sko av og blande seg med folket, for blant folket vil den finne ny styrke.” Nettopp det gjorde James MacKenzie som allmennpraktiker i Burnley i 15 år hvor han lærte seg respekt, ikke bare for pasienten, men også for folket (16): ”Boom and slump, poverty and unemployment during the 19th century may have dimmed, but had certainly not extinguished their vitality, and the ardour of their spirits. Kind, simple, blunt, but transparently honest, they imparted to the stranger an immediate warmth and friendliness. Fate or fortune had brought a Scots doctor to their midst. MacKenzie was at home.”
Kolleger, for tillitens skyld, la oss følge James MacKenzie og gå hjem – til pasienten, til folket.
