Sykmelding II etter åtte ukers sykefravær ble innført i 1988 for å gi trygdeetaten et bedre medisinsk grunnlag for å vurdere langtidssykmeldte (1). Fra 1993 kom det krav om at trygdekontorene skulle fatte et formelt vedtak om tilståelse av sykepenger utover 12 uker, noe som forutsatte enda mer utfyllende og oppdaterte opplysninger fra sykmeldende lege.
Årlig skriver norske leger omkring 180 000 Sykmelding II-erklæringer (P.Ø. Gaardsrud, Rikstrygdeverket, personlig meddelelse). Undersøkelser viser at trygdekontorene fatter et negativt 12-ukersvedtak (avslag) i mindre enn 2 % av tilfellene, og at aktive virkemidler brukes forholdsvis beskjedent fra trygdeetatens side i det videre sykdomsforløpet (2, 3). En randomisert kontrollert undersøkelse fra Hordaland viste ingen reduksjon av videre sykepenger eller uførepensjon som følge av systematisk trygdefaglig og trygdemedisinsk vurdering av Sykmelding II-erklæringer (4).
Det er derfor av interesse å se nærmere på om disse legeerklæringene gir et godt og tilstrekkelig grunnlag for trygdeetatens oppfølging av langtidssykmeldte. I den nevnte undersøkelsen fra Hordaland ble 2 237 fortløpende Sykmelding II-erklæringer vurdert av både trygdefunksjonær og rådgivende lege. Vi bruker disse vurderingene til å belyse hvordan Sykmelding II-erklæringene bidrar til å avklare den medisinske situasjon og behovet for aktive tiltak fra trygdeetatens side i oppfølgingen av langtidssykmeldte.
Materiale og metode
Samtlige Sykmelding II-erklæringer fra en tilfeldig halvpart av trygdekontorene i Hordaland ble samlet inn i periodene 1.3. – 30.4. 1994 og 1.9. – 31.12. 1994, i til sammen seks måneder (4). Materialet bestod av 2 237 Sykmelding II-erklæringer fra de 21 deltakende trygdekontorene. Disse legeerklæringene ble først gjennomgått av saksbehandler ved trygdekontoret, som fylte ut et vurderingsskjema med 21 spørsmål. Deretter ble Sykmelding II-erklæringen og saksbehandlers vurderingsskjema sendt til trygdekontorets rådgivende lege, som gjennomgikk og kommenterte Sykmelding II-erklæringen på vanlig måte og besvarte et tilsvarende spørreskjema med 29 spørsmål. I alt 12 rådgivende leger vurderte mellom 16 og 305 Sykmelding II-erklæringer hver.
De to vurderingsskjemaene, som inneholdt til dels identiske spørsmål, dreide seg blant annet om hvorvidt legeerklæringene inneholdt nok medisinske opplysninger for et 12-ukers vedtak, om diagnosen var tilstrekkelig begrunnet, om det forelå medisinsk begrunnet funksjonsvurdering, om det var gjort nok rede for sosiale forhold og om Sykmelding II-erklæringen angav en plan for videre medisinsk oppfølging. Videre ble saksbehandler og rådgivende lege bedt om ta stilling til behovet for ytterligere opplysninger, om de medisinske vilkår for videre sykmelding var oppfylt og om det var aktuelt for trygdekontoret å iverksette ulike tiltak for å forebygge langvarige trygdeytelser. Saksbehandler og rådgivende lege ble også bedt om å vurdere prognosen med hensyn til arbeidsførhet ut fra Sykmelding II-erklæringen. Med få unntak kunne spørsmålene besvares med fem svarkategorier: ”ja”, ”trolig ja”, ”trolig nei”, ”nei” eller ”kan ikke besvares”. I tillegg ble saksbehandlerne bedt om å angi på en visuell analog skala hvor godt de forstod de medisinske ord og uttrykk i Sykmelding II-erklæringen (fra ”forstår ingen ting”, verdi 0, til ”forstår alt”, verdi 100), mens de rådgivende legene på en tilsvarende skala ble bedt om å angi kvaliteten av Sykmelding II-erklæringen ut fra en helhetsvurdering (fra ”svært dårlig”, verdi 0, til ”svært god”, verdi 100).
ICPC-diagnosene i Sykmelding II ble kategorisert i følgende hovedgrupper: muskel- skjelett-systemet (kapittel L), psykisk (kapittel P), hjerte-karsykdommer og sykdommer i luftveier (kapittel K og R), svangerskap, fødsel og familieplanlegging(kapittel W) og annet (øvrige kapitler).
En del av vurderingsspørsmålene var identiske eller nær identiske for saksbehandler og rådgivende lege. Grad av enighet mellom de to bedømmerne er uttrykt ved kappa, som uttrykker samsvar utover hva som oppnås ved ren tilfeldighet. Normalt oppfattes kappa lavere enn 0,20 som lav grad av enighet, mens kappa høyere enn 0,50 uttrykker høy grad av enighet i bedømmelsen. For utregning av kappa ble svarene ”ja” og ”trolig ja” slått sammen. Likeledes ble svarene ”trolig nei” og ”nei” slått sammen, mens tilfeller der en eller begge bedømmerne angav ”kan ikke besvares”, ble utelatt.
Resultater
Det store flertallet av Sykmelding II-erklæringene ble godt forstått av saksbehandlerne hva gjaldt medisinske ord og uttrykk. Graden av forståelse varierte imidlertid noe mellom diagnosegruppene: Best forstod saksbehandlere legens beskrivelse av psykiske lidelser og svangerskapsrelaterte tilstander, mens legeerklæringer vedrørende muskel- og skjelettlidelser ble noe dårligere forstått (tab 1).
|
Tabell 1 Gjennomsnittlig (95 % konfidensintervall) vurdering blant saksbehandlere av forståeligheten av de medisinske ord og uttrykk i Sykmelding II og gjennomsnittlig helhetsvurdering av Sykmelding II blant rådgivende leger etter de viktigste diagnosegrupper. (Visuell analog skala 0 – 100. Høy verdi indikerer høy forståelighet/kvalitet)
|
|
Saksbehandlers vurdering av forståelighet
|
Rådgivende leges vurdering av helhetlig kvalitet
|
|
Diagnosegruppe (antall)
|
|
|
|
Muskel- og skjelettsykdommer(n = 963 – 961)
|
81,9 (80,9 – 82,9)
|
61,3 (59,8 – 62,9)
|
|
Psykisk lidelse (n = 278 – 275)
|
87,0 (85,7 – 88,2)
|
65,1 (62,2 – 68,0)
|
|
Hjerte-karsykdommer, luftveissykdommer(n = 187 – 189)
|
81,2 (78,7 – 83,9)
|
65,0 (61,7 – 68,3)
|
|
Svangerskap, fødsel, familieplanlegging(n = 123 – 124)
|
85,5 (82,5 – 88,5)
|
58,2 (53,4 – 62,9)
|
|
Annet (n = 285 – 286)
|
79,7 (77,7 – 81,7)
|
63,9 (61,1 – 66,7)
|
|
Totalt (N = 1 836 – 1 835)
|
82,5 (81,8 – 83,2)
|
62,5 (61,3 – 63,6)
|
I tabell 2 finnes saksbehandlernes og de rådgivende legenes vurderinger av den medisinske informasjon i Sykmelding II-erklæringene. Generelt tegner det seg et bilde av at begge grupper var godt tilfreds med de opplysninger og den medisinske plan som sykmeldende lege gav. I omkring ni av ti tilfeller mente saksbehandler at Sykmelding II-erklæringen gjorde det klart hvorfor pasienten ikke kunne arbeide, og at det var samsvar mellom den medisinske diagnose og funksjonsnedsettelsen. På samme måte var rådgivende lege stort sett enig i den medisinsk begrunnede funksjonsnedsettelsen. De rådgivende legene hadde sjelden innsigelser mot diagnosen og den angitte plan for videre medisinsk oppfølging. Videre fant de rådgivende legene bare i henholdsvis 7 % og 5 % av tilfellene grunn for å be om ytterligere medisinske undersøkelser eller vurdering hos annen lege, mens enda færre pasienter burde innkalles til rådgivende lege.
Noe mindre tilfredse var de rådgivende legene med opplysningene om sosiale forhold i Sykmelding II-erklæringen (tab 2). I omkring hvert femte tilfelle ble det etterlyst mer informasjon om sosiale forhold, noe oftere ved psykiske diagnoser (28 %) og sjeldnere ved diagnoser relatert til svangerskap, fødsel og familieplanlegging (13 %).
|
Tabell 2 Saksbehandlers og rådgivende leges kvalitetsvurderinger av Sykmelding II (prosent)
|
|
Ja
|
Trolig ja
|
Trolig nei
|
Nei
|
Kan ikke besvares
|
|
Saksbehandlers vurderinger
|
|
|
|
|
|
|
Klart hva som gjør at den sykmeldte ikke kan arbeide
|
58,3
|
35,9
|
1,2
|
0,9
|
3,7
|
|
Samsvar mellom medisinsk diagnose og funksjonsnedsettelse
|
48,6
|
43,8
|
1,8
|
0,4
|
5,4
|
|
Den medisinske oppfølging så langt virker aktiv
|
52,8
|
37,5
|
2,3
|
2,4
|
5,0
|
|
Rådgivende leges vurderinger
|
|
|
|
|
|
|
Samsvar mellom behandlende leges diagnose og diagnose vurdert av rådgivende lege
|
70,5
|
17,6
|
1,5
|
5,3
|
5,1
|
|
Medisinsk begrunnet funksjonsvurdering foreligger
|
91,1
|
–
|
–
|
8,9
|
–
|
|
Enig i den medisinsk begrunnede funksjonsvurdering
|
69,6
|
22,3
|
4,2
|
1,2
|
2,8
|
|
Plan for videre medisinsk oppfølging foreligger
|
92,6
|
–
|
–
|
7,4
|
–
|
|
Enig i plan for videre medisinsk oppfølging
|
72,4
|
20,9
|
3,8
|
1,2
|
1,6
|
|
Gjort nok rede for sosiale forhold
|
42,1
|
29,0
|
8,5
|
13,8
|
6,6
|
|
Indisert med ytterligere diagnostiske undersøkelser enn de planlagte/iverksatte
|
3,0
|
4,0
|
13,8
|
77,6
|
1,6
|
|
Bør be om undersøkelse/vurdering hos annen lege, eventuelt spesialist
|
1,5
|
3,6
|
10,8
|
82,3
|
1,8
|
|
Bør innkalles til rådgivende lege
|
0,4
|
3,1
|
16,9
|
78,7
|
0,9
|
Samlet fant både saksbehandlere og rådgivende leger at det ikke var nok medisinske opplysninger i Sykmelding II-erklæringen for 12-ukersvedtaket i henholdsvis 12 % og 13 % av tilfellene (tab 3). Det var imidlertid lav grad av enighet mellom de to bedømmerne om hvilke tilfeller dette gjaldt. Av de 255 Sykmelding II-erklæringene som etter rådgivende leges oppfatning hadde utilstrekkelige medisinske opplysninger, ble bare 66 vurdert tilsvarende av trygdekontorets saksbehandler (kappa 0,16). Det var også liten enighet om når diagnosene i Sykmelding II ikke var tilstrekkelig begrunnet. Saksbehandler fant i 60 tilfeller (3 %) at de medisinske vilkårene for videre sykmelding ikke var oppfylt. Rådgivende lege hadde samme oppfatning i 34 av disse tilfellene, men fant i alt 206 tilfeller av Sykmelding II (11 %) hvor de medisinske vilkår ikke var oppfylt (kappa 0,22).
|
Tabell 3 Saksbehandlers og rådgivende leges vurderinger av de medisinske vilkår for videre sykmelding, behov for aktive tiltak, og prognose (prosent) samt grad av enighet mellom de to bedømmerne (kappa) (N = 1 627 – 2 050)
|
|
Saksbehandler(%)
|
Rådgivende lege(%)
|
Enighet(Kappa)
|
|
De medisinske vilkår
|
|
|
|
|
Diagnosen(e) ikke tilstrekkelig begrunnet
|
4,5
|
5,2
|
0,14
|
|
Ikke nok medisinske opplysninger for 12-ukersvedtak
|
12,2
|
12,7
|
0,16
|
|
De medisinske vilkår for videre sykmelding ikke oppfylt
|
3,1
|
10,6
|
0,22
|
|
Behov for tiltak
|
|
|
|
|
Bør innhente ytterligere opplysninger fra den sykmeldte før 12-ukersvedtak fattes
|
30,7
|
29,5
|
0,18
|
|
Bør ta kontakt med arbeidsplassen før 12-ukersvedtak fattes
|
8,3
|
14,9
|
0,28
|
|
Aktuelt å ta saken opp i basisgruppe
|
6,0
|
8,1
|
0,33
|
|
Aktuelt å planlegge bedriftsintern attføring
|
7,2
|
8,5
|
0,42
|
|
Aktuelt å planlegge yrkesrettet attføring
|
3,4
|
4,9
|
0,41
|
|
Ville/burde normalt blitt forelagt rådgivende lege¹
|
32,9
|
38,3
|
0,39
|
|
Prognose
|
|
|
|
|
Kan sannsynligvis vende tilbake til tidligere arbeid
|
91,0
|
90,0
|
0,55
|
|
Er varig ufør
|
3,1
|
4,7
|
0,67
|
|
|
Både saksbehandlerne og de rådgivende legene mente i en tredel av tilfellene at det burde innhentes ytterligere opplysninger fra den sykmeldte før 12-ukersvedtak ble fattet, men det var lav grad av enighet om hvilke tilfeller dette gjaldt (tab 3). De rådgivende legene vurderte oftere enn saksbehandlerne at trygdekontoret burde ta kontakt med arbeidsplassen før det ble fattet vedtak om videre sykepenger (i hhv. 15 % og 8 % av tilfellene), og her var enigheten noe større om hvem dette var aktuelt for. Begge bedømmergruppene mente at det sjelden var aktuelt for trygdekontoret å planlegge aktive attføringstiltak ut fra opplysningene i Sykmelding II (tab 3). I bare 6 – 8 % av tilfellene fant man det aktuelt å ta saken opp i basisgruppe eller å planlegge bedriftsintern attføring, mens planlegging av yrkesrettet attføring var aktuelt i enda færre tilfeller på dette stadiet. Det var moderat til rimelig grad av enighet mellom saksbehandlerne og de rådgivende legene om hvilke tilfeller dette gjaldt.
Mens de rådgivende legene fant at 38 % av Sykmelding II-erklæringene normalt burde ha vært forelagt rådgivende lege, angav saksbehandlerne at de normalt hadde gjort dette i 33 % av tilfellene. Også her var det bare moderat grad av enighet om hvilke tilfeller dette gjaldt (kappa 0,39). Begge bedømmerne var enige om at saken ikke burde oversendes i halvparten av tilfellene, mens det var enighet om at den burde forelegges i 22 % av tilfellene. I de øvrige 28 % var bedømmerne uenige på dette punkt.
Saksbehandler og rådgivende lege frembød størst grad av enighet i vurderingen av fremtidig arbeidsførhet. Mens man antok at ni av ti langtidssykmeldte kunne vende tilbake til tidligere arbeid, ble henholdsvis 3 % og 5 % vurdert å være varig uføre ut fra Sykmelding II av saksbehandler og den rådgivende lege.
De rådgivende legene ble bedt om å gi en samlet vurdering av kvaliteten på Sykmelding II-erklæringen på en visuell analog skala som gikk fra ”svært dårlig” (0) til ”svært god” (100). Gjennomsnittlig vurdering på denne skalaen var at 62,5 % (tab 1) og 72 % av alle Sykmelding II-erklæringene ble vurdert å ligge over midtpunktet på skalaen. Sykmeldinger for psykiske lidelser og hjerte- og karsykdommer/luftveissykdommer ble gjennomgående funnet å være av noe bedre kvalitet, mens de erklæringer som gjaldt svangerskap, fødsel og familieplanlegging var dårligst ut fra de rådgivende legenes vurdering.
Diskusjon
Det er tidligere gjort enkelte evalueringer av den første utgaven av Sykmelding II-erklæringen (5, 6). Forholdsvis nylig har Riksrevisjonen gjort en undersøkelse av trygdeetatens oppfølging av sykmeldte hvor trygdekontorenes bruk av Sykmelding II ble belyst (3). For øvrig kjenner vi forbausende lite til hvordan Sykmelding II-ordningen fungerer og hvordan den bedømmes sett fra trygdeetatens side. Tatt i betraktning at disse lovbestemte legeerklæringene påfører både leger og trygdeetat betydelige arbeidsbelastninger, er det all grunn til å spørre om nytteverdien står i forhold til innsatsen.
Da denne undersøkelsen ble foretatt i 1994, brukte man den reviderte sykmeldingsattest II (RTV-blankett 3.12), som ble innført i 1993. Dette tosiders skjemaet inneholdt spørsmål om pasientens yrke og arbeidskrav, sykehistorie og diagnose, medisinsk begrunnet funksjonsvurdering, plan for medisinsk utredning og behandling, prognose og restarbeidsevne.
Skjemaet hadde også spørsmål om eventuelle psykososiale, arbeidsmessige eller familiære problemer, om legen og pasienten hadde ulike oppfatninger om sykdommen, om legen mente det var tvil om at pasientens sykdom samsvarte med funksjonsnedsettelsen, samt om legen ønsket at sykmeldingstilfellet skulle drøftes med nærmere angitte instanser.
Fra 1. januar 2001 er dette skjemaet erstattet av Legeerklæring ved arbeidsuførhet (IA 08 – 07.08), et felles skjema for arbeidsuførhet utover åtte uker. Dette tresiders skjemaet er ytterligere utvidet i forhold til den tidligere Sykmelding II-blankett. Dette aktualiserer ytterligere behovet for å få vite mer om hvordan legeopplysninger på dette stadiet av et sykefravær vurderes i forhold til trygdeetatens oppfølgingsoppgaver.
Den foreliggende undersøkelse av et stort og representativt antall Sykmelding II-erklæringer fra Hordaland i 1994 viste at både saksbehandlerne og de rådgivende legene var gjennomgående godt fornøyd med den medisinske informasjon i erklæringene. Opplysningene om diagnose, funksjonsvurdering og plan for videre medisinsk oppfølging ble funnet å være tilstrekkelige i mer enn ni av ti tilfeller. Dette stemmer bra med Riksrevisjonens funn for et mindre utvalg av langtidssykmeldte (3). Kun unntaksvis hadde de rådgivende legene innsigelser mot behandlende leges håndtering av den sykmeldte så langt.
Derimot ble det forholdsvis ofte funnet behov for å innhente ytterligere opplysninger fra arbeidsplassen og/eller fra den sykmeldte før 12-ukersvedtak ble fattet. De rådgivende legene ønsket mer opplysninger om sosiale forhold i hvert femte tilfelle. Også tidligere undersøkelser har funnet at Sykmelding II-erklæringene ikke alltid har nok opplysninger om yrke, eventuell arbeidsledighet eller om det er aktuelt med delvis sykmelding (7, 8). Dette viser at legeerklæringen alene ikke alltid gir tilstrekkelig grunnlag for trygdens vurderingen av langtidssykmeldte. Også Riksrevisjonen pekte på at trygdekontorene i for liten grad tar kontakt med den sykmeldte og arbeidsgiver (3). Saksbehandlere og rådgivende leger fant bare unntaksvis at det var aktuelt for trygdekontoret å ta saken opp i basisgruppe eller iverksette aktive attføringstiltak. Det kan tenkes at manglende opplysninger om arbeid og sosiale forhold gjorde det vanskelig å ta stilling til attføringstiltak ut fra Sykmelding II-erklæringen alene. Men vi antar at begrunnelsen oftere var at slike tiltak enten ble sett som unødvendige eller at saken ikke var tilstrekkelig medisinsk avklart på Sykmelding II-tidspunktet. Dette kan bidra til å forklare hvorfor trygdekontorene forholdsvis sjelden initierer aktive tiltak blant langtidssykmeldte (2, 3, 9, 10).
Mens det var forholdsvis høy grad av enighet mellom saksbehandler og rådgivende lege om hvem av de langtidssykmeldte som sannsynligvis kunne gjenoppta arbeidet og hvem som var varig uføre, var de to bedømmerne atskillig mindre enige i de øvrige vurderingene. En mulig feilkilde for denne sammenlikningen var at de rådgivende legene hadde tilgang til saksbehandlernes vurderingsskjema når legene vurderte saken. Imidlertid har vi god grunn til å tro at legene vurderte sakene på selvstendig basis og at saksbehandlervurderingene ikke ble lest annet enn i et fåtall av tilfellene. En eventuell påvirkning ville ventelig tendert mer til å øke graden av enighet enn til å redusere den.
Vi antar at den gjennomgående lave konkordans både uttrykker reelle systematiske og mer tilfeldige forskjeller i bedømmelse. Skjønnsmessige vurderinger vil alltid være preget av større eller mindre variabilitet mellom ulike bedømmere og når samme bedømmer gjør gjentatte vurderinger. Den gjennomgående lave enigheten tyder på at bedømmerne var usikre på kriteriene for en avgjørelse. De rådgivende legene tenderte mot å være noe mer kritiske til om de medisinske vilkår for videre sykmelding var oppfylt og mente også noe oftere enn saksbehandlerne at saken normalt burde vært forelagt rådgivende lege. Likevel var begge bedømmerne enige i at dette var unødvendig i halvparten av tilfellene.
Vi har vist at rådgivende leges systematiske gjennomgang av alle Sykmelding II-erklæringer ikke førte til kortere sykmeldingsperiode eller lavere andel uførepensjonerte senere (4). Også det faktum at de rådgivende legene stort sett var enige i behandlende leges opplegg, tilsier at det ikke er hensiktsmessig at rådgivende lege vurderer samtlige Sykmelding II-erklæringer. Det er grunn til å tro at de fleste sykmeldende leger kritisk vurderer behovet for videre sykmelding og forsøker å motivere sine pasienter til å gjenoppta arbeidet så tidlig som mulig (11, 12). Denne undersøkelsen viser at det er lite å anmerke på legens plan for den videre medisinske oppfølging i det store flertall av Sykmelding II-sakene.
Samlet peker denne undersøkelsen på flere problematiske forhold ved Sykmelding II-ordningen, slik den nå er utformet. For det første medfører ordningen at svært mange legeerklæringer sendes inn til trygdekontorene uten at de medfører andre tiltak enn kontinuering av sykepengene. For det andre gir disse erklæringene ofte ikke tilstrekkelige ikke-medisinske opplysninger om den sykmeldte. For det tredje synes vurderingen av opplysningene i Sykmelding II å variere urimelig mye mellom presumptivt sakkyndige bedømmere. Dette medfører at Sykmelding II blir et usikkert beslutningsgrunnlag for trygdeetaten. Vi tror at Sykmelding II-ordningen bør vurderes nærmere for å sikre en bedre balanse mellom de ressurser som medgår og den nytte ordningen har.
