Pasienttilgang og pasientbehandling ved et regionsykehus

Regionsykehuset som helhet

Antall innleggelser og polikliniske konsultasjoner for sykehuset som helhet i årene 1996 – 2000 er vist i tabell 1. I tabell 2 er oppgitt registrerte nye omsorgsperioder for den samme tidsperioden. Pasienttallene for sykehuset er oppgitt både med og uten sykehusets akuttavdeling. Akuttavdelingen har hovedsakelig en kirurgisk/ortopedisk legevaktfunksjon og er samlokalisert med og drives til en viss grad i fellesskap med den kommunale legevakten.

Som det fremgår av tabell 1 har det i perioden 1996 – 2000 vært en økning i pasientbehandlingen over tid, som også tidligere rapportert (1). Overraskende nok har det bare vært en beskjeden økning i antall pasienter som legges inn som øyeblikkelig hjelp (0,7 %), og økningen er mindre enn befolkningsveksten (2,6 %) i den samme perioden (3). Det har imidlertid vært en noe sterkere økning i antall elektive innleggelser, og prosentandelen av pasienter som kommer til sykehuset som øyeblikkelig hjelp, er derfor blitt redusert gjennom perioden. Også den polikliniske virksomheten har vist en økning. Imidlertid har det vært en nedgang i antall nyhenviste pasienter som har vært behandlet ved poliklinikkene, mens det har vært en sterk økning i antall kontrollpasienter (+27,1 %).

De registrerte nye omsorgsperiodene for den samme perioden for sykehuset som helhet er gjengitt i tabell 2. Når man ser bort fra pasienter som henvises til sykehuset som øyeblikkelig hjelp, viser tabellen at det har vært en nedgang i henviste pasienter til sykehuset i den samme perioden. Totalt var denne nedgangen på 15,1 %, og relativt sett mest uttalt for pasienter til elektiv innleggelse ( − 44,4 %), absolutt sett mest uttalt for pasienter henvist til poliklinikkene ( − 7 916 pasienter).

Avdelinger med overveiende medisinsk karakter

I tabell 3, 4 og 5 er tilsvarende tall oppgitt for utvalgte avdelinger ved sykehuset. Som det fremgår av tabell 3 og tabell 4 er det stor variasjon mellom de forskjellige avdelingene i antall innleggelser og polikliniske konsultasjoner i løpet av perioden. De avdelingene som har en overveiende medisinsk karakter (tab 3) har alle en økning i antall innleggelser, dette gjelder særlig Kreftavdelingen (+24,9 %) og Hudavdelingen (+48,6 %). De fleste avdelingene har også en økning i antall polikliniske konsultasjoner, særlig Kreftavdelingen (+48,3 %), Barneklinikken (+38,8 %), Medisinsk avdeling (+35,0 %) og Revmatologisk avdeling (+29,9 %). Imidlertid har både Barneklinikken og Revmatologisk avdeling, til tross for økningen i polikliniske konsultasjoner generelt, likevel en nedgang i antall nyhenviste pasienter ved poliklinikkene. Ved Barneklinikken har antall nyhenviste pasienter gått ned med 4,3 %, mens antall kontrollpasienter har økt med 60,3 %, ved Revmatologisk avdeling har antall nyhenviste pasienter gått ned med 17,9 %, mens kontrollkonsultasjonene har økt med 52,6 %. Ved Hudavdelingen og Nevrologisk avdeling er både antall polikliniske konsultasjoner totalt sett og antall nyhenviste pasienter blitt redusert, til dels betydelig.

Avdelinger med overveiende kirurgisk karakter

Ved de avdelingene som har en overveiende kirurgisk karakter (tab 4) er situasjonen noe annerledes. I motsetning til situasjonen ved de medisinske avdelingene (tab 3) er det ved noen av de kirurgiske avdelingene også en til dels betydelig nedgang i antall innleggelser, som ved Gynekologisk avdeling ( − 9,9 %) og Øyeavdelingen ( − 20 %). I tillegg er det ved de kirurgiske avdelingene heller ingen særlig økning i aktiviteten ved poliklinikkene. Imidlertid, på samme måte som ved de medisinske avdelingene, er det også ved de kirurgiske avdelingene en betydelig reduksjon i antall nyhenviste pasienter behandlet ved poliklinikkene. Ved Gynekologisk avdeling er f.eks. totalaktiviteten ved poliklinikkene i denne tidsperioden nærmest uendret (+1,2 %), samtidig har antall nyhenviste pasienter gått ned med 21,9 %, mens antall kontrollpasienter har økt med 65,5 %. Ved Kirurgisk avdeling har antall nyhenviste pasienter ved poliklinikkene gått ned med 19,6 %, mens antall kontrollpasienter har økt med 22,5 % og totalaktiviteten viser en økning på 4,4 %. De andre kirurgiske avdelingene passer også relativt godt inn i dette mønsteret.

Pasienttilgang

I tabell 5 er gjengitt de registrerte nye omsorgsperiodene for disse avdelingene for den samme tidsperioden. Vurdert ut fra de registrerte omsorgsperiodene er det store forskjeller i pasienttilgang til de forskjellige avdelingene. Samtlige avdelinger har en til dels betydelig nedgang i pasienthenvendelser som gjelder innleggelse, f.eks. Øyeavdelingen ( − 74,6 % ), Revmatologisk avdeling ( − 65,8 %), Ortopedisk avdeling ( − 64,4 %) og Kirurgisk avdeling ( − 56,0 %), Nevrologisk avdeling ( − 44,9 %), Barneavdelingen ( − 34,0 %) og Gynekologisk avdeling ( − 27,6 %). Når det gjelder henvisning til poliklinikkene, har noen avdelinger derimot en til dels betydelig økt pasienttilgang, som Revmatologisk avdeling (+28,8 %), Hudavdelingen (+21,4 %), Ortopedisk avdeling (+21,3 %) og Øyeavdelingen (+17,7 %), mens andre avdelinger har en til dels betydelig redusert pasienttilgang, som Gynekologisk avdeling ( − 31,8 %), Nevrologisk avdeling ( − 29,4 %), Øre-nese-hals-avdelingen ( − 24,8 %) og Kirurgisk avdeling ( − 11,2 %). Det er samtidig bare de avdelingene som har en økt pasienttilgang for poliklinisk behandling som også totalt sett har en økt pasienttilgang.

Forholdet mellom nyhenviste pasienter og kontrollpasienter ved poliklinikkene

Selv om aktiviteten ved sykehuset har økt gjennom tidsperioden 1996 – 2000, innleggelsene med 5,7 % og polikliniske konsultasjoner med 15,5 %, er det likevel et slående trekk at økningen i den polikliniske aktiviteten ikke skyldes at flere nyhenviste pasienter er blitt behandlet ved sykehuset, men derimot skyldes at man i større grad har tatt pasientene tilbake til kontroll ved sykehuset. Mens antall nyhenviste pasienter ved poliklinikkene således har gått ned med 1,2 % i perioden, har antall kontrollpasienter økt med 27,1 %. Det er derfor et spørsmål om en mindre etterspørsel etter sykehusets tjenester (nedgang i antall nye omsorgsperioder for poliklinisk behandling på – 11,4 %) fører til at pasientene i økende grad blir tatt tilbake til kontroll. Ved enkelte avdelinger er dette trekket i utviklingen særlig tydelig, som f.eks. ved Gynekologisk avdeling. Mens antall nyhenviste pasienter som er behandlet ved Gynekologisk poliklinikk har vist en nedgang på 21,9 %, har antall kontrollpasienter ved poliklinikken økt med 65,%. I 1996 var det således nesten tre ganger så mange nyhenviste pasienter som kontrollpasienter ved Gynekologisk poliklinikk. I 2000 har volumet av disse to pasientengruppene i betydelig grad nærmet seg hverandre i størrelse. Liknende utvikling sees også ved Kirurgisk avdeling, Barneklinikken og Revmatologisk avdeling (tab 3, tab 4).

Det er uklart hva denne utviklingen skyldes. I utgangspunktet kan dette være resultatet av en primær vurdering ved sykehuset at pasientene i denne perioden er blitt mer kompliserte medisinsk sett og derfor må kontrolleres lenger fremfor å tilbakeføres til henvisende lege. Det kan også være et uttrykk for at primærhelsetjenesten og/eller de privatpraktiserende spesialister/henvisende sykehus i denne perioden har fått økende problemer med å ta hånd om pasientene til etterkontroll og oppfølging etter at de har vært på regionsykehuset, enten på grunn av manglende kapasitet eller manglende kompetanse. Dersom dette var tilfellet, skulle man imidlertid også tro at de henvisende instanser også generelt ville henvise et økende antall pasienter til sykehuset for nærmere vurdering. Imidlertid er det i den samme perioden registrert en nedgang i antall henvisninger til mange av disse avdelingene. Dette kan tyde på at primærleddet i større grad enn tidligere tar hånd om pasientene selv, slik at de som henvises til sykehusene, relativt sett er tyngre, men ikke nødvendigvis som enkeltpasienter. Trekkene i utviklingen er imidlertid altfor sammensatt til at det er mulig å trekke noen endelige konklusjoner om dette ut fra denne undersøkelsen. Nærmere analyser av utviklingen for enkelte pasientgrupper vil kanskje kunne avklare om interne prioriteringer ved avdelingene av faglig og/eller administrativ art også kan ligge bak denne utviklingen. I slike undersøkelser må også mulige endringer i henvisningsrutiner fra primærhelsetjenesten kartlegges.

Dreiningen mot økt andel kontrollpasienter ved poliklinikkene har også en ressursmessig side. Dersom poliklinikkene ved Barneklinikken, Gynekologisk avdeling og Kirurgisk avdeling i år 2000 hadde hatt det samme forhold mellom kontrollpasienter, innlagte pasienter samt nyhenviste polikliniske pasienter som i 1996, ville antall kontrollpasienter i 2000 blitt redusert med henholdsvis 4 393, 3 244 og 3 136. For sykehuset som helhet ville dette medført 26 556 færre konsultasjoner ved poliklinikkene i 2000. En nylig publisert undersøkelse om legenes arbeidstid ved Regionsykehuset i Trondheim viser at 10 – 20 % av legenes tid brukes til arbeid ved poliklinikkene (4). Man skal derfor ikke se bort fra at den økte kontrollhyppigheten av pasientene beslaglegger ressurser ved sykehuset og avdelingene som kunne vært frigjort til andre formål. På den annen side ville en raskere tilbakeføring av pasientene til primærhelsetjenesten medført at primærhelsetjenesten hadde måttet ta hånd om disse kontrollene og brukt ressurser på dette. Dette viser igjen hvor viktig det er at samarbeidet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer godt og på en slik måte at pasientene til enhver tid behandles og kontrolleres på riktig kompetansenivå og ressursnivå. Det er således nylig fra en allmennlege blitt påpekt at sykehusenes tendens til å holde på pasientene, reduserer kapasiteten til å ta imot nye henvisninger (5).

I denne studien er det ikke sett spesielt på ventelistesituasjonen og garantibrudd i relasjon til pasientbehandling og pasienttilgang. Imidlertid har ventelistene grovt sett vært like lange gjennom perioden. Ved utgangen av hver måned har mellom 22 000 og 25 000 pasienter ventet på behandling, tilsvarende ca. 10 – 12 % av sykehusets kapasitet (behandling) for elektive innleggelser og polikliniske konsultasjoner, med til dels store forskjeller mellom avdelingene. Antall pasienter på venteliste ved poliklinikkene har variert mellom 19 000 og 20 000 pasienter. I 1996 hadde sykehusets poliklinikker totalt 188 922 konsultasjoner, hvorav 75 571 var nyhenviste pasienter (tab 1). I 2000 var dette økt til 218 316 konsultasjoner, men bare 74 285 av disse gjaldt nyhenviste pasienter. Dette viser at de rutinene den enkelte avdeling og det enkelte fagområde har for etterkontroll av pasienter, antakelig har like stor konsekvens for avdelingens kapasitet til å ta imot nye pasienter fra ventelistene som avdelingens ressurssituasjon isolert sett. Dersom produksjonsøkningen ved poliklinikkene i perioden 1996 – 2000 hadde vært fordelt noenlunde likt mellom nyhenviste pasienter og kontrollpasienter, ville antakelig ventelistene for nyhenviste ved poliklinikkene vært betydelig redusert. Dette forutsetter imidlertid igjen et tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.

Har sykehusene nok pasienter?

Det er nærliggende å anta at det er en sammenheng mellom den registrerte reduserte pasienttilgangen til sykehuset og nedgang i nyhenviste pasienter til poliklinisk behandling. Det er også mulig at den beskjedne økningen i innleggelser man har sett, til tross for betydelig ressurstilførsel (1), også kan ha sammenheng med at pasientmengden ikke har økt tilsvarende. I så fall tyder denne undersøkelsen på at markedet eller pasientpopulasjonens størrelse sannsynligvis spiller en større rolle for sykehusenes inntak av pasienter enn det man tidligere har trodd. Pasientmengden (behovet/etterspørselen) er ikke ubegrenset.

I diskusjonene omkring ressurssituasjonen i helsevesenet er det hittil blitt lagt liten vekt på at den generelle helsesituasjonen i befolkningen er i jevn bedring. Vi lever stadig sunnere og trener mer. Antall personer over 67 år vil dessuten være stabilt eller svakt fallende de neste 10 – 15 år, for først deretter å begynne å vokse (8), slik at eldrebølgens belastning på helsevesenet ikke behøver å bli så stor som antatt. En rekke andre helseindikatorer kan også tyde på at behovet for helsetjenester i befolkningen ikke er sterkt økende. I oppgaver fra Norsk Pasientregister over utskrevne pasienter (innleggelser) ved norske sykehus (9) ble det for perioden 1996 – 2000 registrert en nedgang i innleggelser for hjerneslag ( − 9,3 %) og hjerteinfarkt ( − 2,1 %), mens innleggelser for lårhalsbrudd viste en ubetydelig økning (0,4 %). På den annen side var det en økning i innleggelser for lungebetennelse (+56,6 %) og hjertesvikt (+26,9 %). Samtidig vet vi at i løpet av de siste ti år har antall drepte i trafikken gått ned med ca. 10 %, mens antall skadede bare har økt med vel 3 % (10).

I et litt lengre tidsperspektiv kan det også tenkes at heller ikke den medisinsk-teknologiske utvikling vil føre til økt pasienttilgang. Resultatet kan like gjerne bli at pasienter i større grad kan og vil diagnostisere, behandle og kontrollere seg selv, slik at presset på de tradisjonelle ytere av helsetjenester snarere vil avta enn øke. Vi er allerede snart våre egne bankfunksjonærer, postfunksjonærer og strømavlesere, og det er ingen grunn til å tro at ikke en liknende utvikling også vil finne sted når det gjelder helse. Vi ser allerede en utvikling i denne retning for enkelte pasientgrupper med kroniske sykdommer, f.eks. diabetes. Samtidig vet vi at den teknologiske utviklingen ofte har ført til mindre behov for helsetjenester, f.eks. liggedøgn på sykehus, som ved kikkhullskirurgi i stedet for vanlig åpen operasjon og hjerteblokking (PTCA) i stedet for åpen hjerteoperasjon.

På denne bakgrunn kan det være nærliggende å stille spørsmål ved om vi nå nærmer oss et stadium i utviklingen der pasienttilgangen for enkelte avdelinger vil være mindre enn den behandlingskapasiteten som er bygd opp. Denne utviklingen må møtes med kontinuerlige vurderinger av den interne fordelingen av ressurser mellom fagområdene i sykehusene samt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Man skal imidlertid være forsiktig med å generalisere utviklingen ved ett sykehus til å gjelde landet for øvrig. Det er tidligere blitt dokumentert at befolkningens bruk av sykehustjenester varierer mellom fylkene og at dette endrer seg over tid (6). Imidlertid synes ikke utviklingen ved Regionsykehuset i Trondheim, som er kartlagt i denne og tidligere undersøkelser (1), å være vesentlig forskjellig fra de nasjonale tall for perioden 1991 – 99, slik de fremkommer i SAMDATA-rapporten for utviklingen i sykehussektoren i 1990-årene (6). Også i denne rapporten er det en relativt liten økning i øyeblikkelig hjelp-innleggelser, og da i hovedsak ved ikke-kirurgiske avdelinger (medisinske DRG-er), slik det også fremkommer i denne undersøkelsen (tab 3, tab 4). I en nyere rapport fra SINTEF Unimed (7) er det faktisk på landsbasis også påvist en svak nedgang i antall pasienter som legges inn som øyeblikkelig hjelp. I den samme undersøkelsen påvises også den samme trenden nasjonalt for innleggelser som er påvist for poliklinisk behandling i denne undersøkelsen, nemlig at økningen i antall innleggelser ved norske sykehus i stor grad skyldes at de samme pasientene tas inn til flere innleggelser, ikke at nye pasienter rekrutteres. Således var det fra 1999 – 2000 på landsbasis en økning i antall innlagte pasienter (identifiserbare enkeltindivider) på bare 0,3 %, mens antall innleggelser økte med 1,8 %. Dette er en utvikling man også har sett gjennom 1990-årene (6). Når det gjelder dreiningen i aktivitet ved poliklinikkene fra nyhenviste pasienter til kontrollpasienter, finnes det derimot ikke nasjonale data som gjør det mulig &a

ring; vurdere om dette også er en nasjonal trend.