Finansiering av sykehusene i Norge er dels aktivitetsbasert, hvor inntektene kommer fra DRG-refusjon (1), poliklinisk aktivitet, kurdøgn og stykkpris for enkelte diagnoser (2). I tillegg til den aktivitetsbaserte inntekt får sykehusene et rammetilskudd i form av statstilskudd og regiontilskudd. I utgangspunktet skal DRG-refusjonen dekke 50 % av gjennomsnittlig kostnadsnivå for gjennomsnittspasienten, de resterende kostnader skal dekkes av sykehusets rammetilskudd. Dette rammetilskuddet utgjør ca. 20 % av sykehusets totale inntekt. Hovedvekten i dette prosjektet har vært lagt på kostnadene relatert til den aktivitetsbaserte inntekt, og hensikten har vært å synliggjøre differansen mellom DRG-refusjon og behov for andel av rammetilskuddet.
Prosjektet ble gjennomført høsten 1999 og avsluttet etter de to første måneder av 2000. Den aktivitetsbaserte inntekten var da 50 % DRG-refusjon fra staten, mens fylket dekket antall kurdøgn. Kurdøgn defineres som antall liggedager pluss e…n. Fra 2001 er DRG-refusjonen endret til 80 % av enhetsprisen og inntekten fra kurdøgn bortfaller (3). Da Rikshospitalets pasienter er definert som gjestepasienter, er inntekten fordelt med 50 % DRG-refusjon fra staten og 30 % DRG-refusjon fra fylket.
Inntekten til den enkelte avdeling/klinikk vil ikke nødvendigvis være lik sykehusets inntekt for aktuelle pasientgruppe. Ved Rikshospitalet foregår intern fordeling av sykehusets totale inntekter etter ulike nøkler, basert på den enkelte avdelings aktivitet og prosentandel av sykehusets rammebevilgning. DRG-systemet representerer gruppering av pasienter i 500 kostnadshomogene grupper. Grupperingen er avhengig av hvilke data som legges inn i det pasientadministrative system. Hoveddiagnose, bidiagnose, prosedyrekoder, kjønn, alder og liggetid er samlet det som avgjør hvilken DRG-gruppe pasienten kommer i.
De fleste som føder, har et kort sykehusopphold i forbindelse med fødselen, mens et lite antall kvinner med sykdommer i svangerskapet representerer en høyrisikogruppe som også har opphold i Kvinneklinikken før selve fødselen.
Vi ønsket å belyse kostnader og inntekter for denne gruppen sett i forhold til de inntekter innsatsstyrt finansiering gir. Man planla å observere fortløpende alle risikofødende etter 20. svangerskapsuke, innlagt ved observasjonsposten, frem til etter fødselen. Kvinnene kunne ha flere sykehusopphold under studien, men i dette materialet er det kun det sykehusoppholdet som førte til fødsel som er medregnet. Fødende med kjente risikofaktorer innlagt direkte i forløsningsenheten ble også inkludert. Alle pasienter i prosjektet ble fulgt til avsluttet barselopphold.
Materiale og metode
Kostnadsanalysen baserer seg på en prospektiv registrering av de direkte kostnader knyttet til sykehusoppholdet, samt en andel av felles- og grunnkostnader for hele sykehuset.
Pasienter
Materialet bestod av 75 gravide innlagt i observasjonsposten etter 20. svangerskapsuke og fødende med risikofaktorer som ble innlagt direkte til fødsel. Uvalget av risikofødende baserte seg dels på kvinner med tidligere kjente sykdommer før svangerskapet og dels på kvinner hvor det hadde oppstått komplikasjoner under graviditeten. Pasientene ble fortløpende registrert og ble fulgt under hele sykehusoppholdet (fig 1). De ulike diagnosene er vist i tabell 1.
Figur 1 Skisse over pasientens bevegelser ved innleggelse i Kvinneklinikken
Tabell 1 Pasientmaterialets fordeling etter innleggelsesårsak
Diagnose (årsak til innleggelse)
Antall
Kommentarer (av antallet er følgende:)
Alvorlig grad
2
Preeklampsi
21
Vekstretardasjon
3
Mor hjerteoperert som barn
1
Protrahert fødsel
1
Epilepsi
1
Truende prematur fødsel
17
Vekstretardasjon
1
Vannavgang
3
Blødninger
1
Myelomeningocele
1
Sykdommer hos barnet
3
Hypoplastisk hjerte/gallegangsatresi
1
Takykardi
1
Tidlig vannavgang
6
Barn i seteleie
2
Diabetes
4
Avlastning
1
Vekstretardasjon
1
Hypertensjon
2
Seteleie
1
Systemisk lupus erythema-
tosus
Marfans syndrom
1
HELLP-syndrom
1
Tidligere hjertetransplantert
1
Polyhydramnion
2
Hydrothorax
1
Olihydramnion
1
Placenta previa
1
Preeklampsi
2
Diabetes/preeklampsi
1
HELLP-syndrom
1
Transfusjonssyndrom
1
Hypertensjon
1
Tvillingsvangerskap
12
Cerclage
1
Intrauterin fosterdød (en tvilling)
1
Cytomegalovirus
1
Avlastning/truende prematur fødsel
1
Omfalocele hos en tvilling
1
Vekstretardasjon
1
Trillingsvangerskap
2
Avlastning/truende prematur fødsel
2
24 kvinner var utskrevet fra observasjonsposten før de fødte. Disse oppholdene ble kostnadsberegnet separat.
Registreringer
Registrering ble utført etter en kvantitativ metode (4 – 6), hvor hovedvekten ble lagt på prospektiv registrering av enkeltpasienten fra innleggelse til utskrivning. Det ble utarbeidet eget registreringsskjema tilpasset pasientgruppen. Dette fulgte prosjektpasienten gjennom hele oppholdet og ble oppbevart sammen med sykepleiedokumentasjonen.
Opplysninger fra pasientkurve, intensivskjema, partogram, anestesi- og operasjonsskjema ble nøye gjennomgått og supplerte registreringsskjemaet ved innleggelse av data i egen anonymisert database. Personellressurser ble fordelt etter pasientens ressursbehov og beskrevet som tidstyper, disse er definert som tung intensivtid, lett intensivtid, intermediærtid og vanlig sengeposttid (tab 2).
Tabell 2 Tidstyperegistrering: Tabellen viser hvordan beregning av pasientens ressursbehov blir systematisert innenfor ulike tidstyper. Eksemplene viser at denne type registrering kan benyttes ved ulike pasientkategorier
Tidstype
Ressursbehov
Eksempler
Tung intensivtid
> 1,0 sykepleier per pasient
Pasient under respiratorbehandlling, ustabil sirkulatorisk, ulike kategorier pasienter som ikke kan forlates uten avløsning
Lett intensivtid
0,5 – 1,0 sykepleier per pasient (behovet regnes fra og med)
Postoperativ oppvåkning, lettere overvåkningspasienter, barn i kuvøse (uten respirator) maksimum to pasienter per sykepleier
Intermediærtid
0,25 – 0,5 sykepleier per pasient (behovet regnes fra og med)
Fortsatt behov for systematisk oppfølging, informasjon/opplæring/medisinering/stell
Vanlig sengeposttid
< 0,25 sykepleier per pasient
Pasienten klarer seg med tilsyn, steller seg selv, og sykepleieren kan ha minimum tre pasienter i tillegg
Tabell 3 Utgifter ved risikofødsler der kvinnen blir forløst vaginalt og ved sectio, fordelt på utgiftstype
Vaginalt
Sectio
Personellutgifter avdeling
37 890
57 182
Personellutgifter fødeavdelingen
14 260
5 790
Operasjonsstue
14 509
Prosedyreutgifter
5 683
3 879
Medisiner og materiale
1 211
2 646
Prøver og undersøkelser
3 789
6 056
Totale utgifter
62 833
90 062
Som eksempel på ressursbruk ved fødsel er tiden fra man starter føring av partogram til avsluttet fødsel, da har kvinnen behov for jordmor kontinuerlig og behovet registreres som tung intensivtid. Når kvinnen har født og ligger på barselposten, kan hennes ressursbehov bli definert som intermediærtid, senere som vanlig sengeposttid etter hvert som hun gradvis klarer å ivareta egne behov.
Ved sectio ble tiden i operasjonsstuen registrert fra pasienten ble kjørt inn på operasjonsavdelingen til hun ble kjørt derfra, dette defineres som operasjonsavdelingstid. Alt personell med tilknytning til selve inngrepet ble registrert, ressursbruken ble definert som produkt av tid og personell. Personellkrevende prosedyrer og spesialisttilsyn ble registrert individuelt. Eksempel på ulike hendelser som registreres som prosedyre er medisinsk spesialisttilsyn, langvarige ultralydundersøkelser, samtale med lege, utreisesamtale med jordmor, fysioterapi og barnepleieressurs ved fødsel. Medisiner, inkludert blod- og blodprodukter, ble registrert. Prøver og undersøkelser ble registrert og kostnader beregnet i henhold til Rikstrygdeverkets takster for polikliniske pasienter.
Alle ultralydundersøkelser under innleggelsen er registrert med takst. Primært var all registrering knyttet til mor, barnet ble kun registrert indirekte hvis mor måtte ha ekstra personellressurser for å mestre ammingen.
Kostnadsberegninger
Selve kostnadsberegningen baseres på sykehusets totale utgifter, som fordeles til den enkelte avdeling etter fem forhåndsbestemte nøkler: antall utskrivninger, antall liggedøgn, antall ansatte, antall kvadratmeter og antall IT-terminaler. Disse parametrene utgjør avdelingens grunn- og felleskostnader. I kostnadene ligger også utgifter til forskning, undervisning og utprøvende behandling. Alle inntekter og utgifter til poliklinisk aktivitet er holdt helt utenfor. Det ble i prosjektet ikke foretatt noen interne faktureringer. Operasjonsavdelingen regnes som eget kostnadssted, hvor prisen per operasjonstime baserte seg på operasjonsavdelingens drifts- og personellregnskap, inkludert prosentandel legelønn og anestesidrift. Dette regnskapet divideres på antall operasjonstimer hentet fra anestesiavdelingens registreringssystem (Nafreg). Kostnader knyttet til prosedyrer fikk timepris lik en operasjonstime.
Sengeavdelingens regnskap ble fordelt etter de tre involverte poster: observasjonspost, forløsningsenhet og barselpost. Døgnkostnad per post varierte, da antall ansatte var svært ulikt. Legenes lønn ble fordelt etter prosentandel mellom poliklinikk, operasjon og de tre seksjonene. I regnskapet for avdelingen ble poliklinisk aktivitet holdt helt utenfor, både utgifter til drift og lønn samt all polikliniske inntekt. Beregning av liggedøgnsprisen baserte seg på regnskapet delt på antall liggedøgn, og ble utregnet per time. Hva pasienten faktisk kostet per time ble registrert i forhold til pasientens ressursbehov (tidstyperegistrering: tung intensivtid, lett intensivtid, intermediærtid og vanlig sengeposttid).
Etter utskrivning ble kostnadene for enkeltpasienten utregnet og sammenliknet med inntekten for den aktuelle DRG-gruppe.
Resultater
De 75 kvinnene som inngikk i prosjektet, fordelte seg innenfor seks ulike DRG-grupper (fig 2), noe som er representativt sett i relasjon til hovedtyngden av DRG-fordeling på årsbasis for avdelingen. Fem av kvinnene fødte ikke ved Rikshospitalet, men var innlagt i observasjonsposten.
Figur 2 Prosjektpasientenes fordeling innenfor de ulike DRG-grupper sammenliknet med årsmaterialet for 2000 for Kvinneklinikken og landsmaterialet fra Norsk pasientregister (7 )
Av de resterende 70 fødte 38 kvinner vaginalt og 32 ble forløst ved sectio. Totalt antall barn var 86. Prosjektet omfattet 12 tvillingfødsler og to trillingfødsler. Det var fire barn som døde intrauterint, en dødfødsel og fem som døde etter fødsel, fra en time til ti dager. 53 barn ble overflyttet til Barneklinikken, to til Barnekirurgisk seksjon og ett barn til Nevrokirurgisk avdeling. Fordeling av kostnader ble delt mellom vaginale fødsler og sectio. Vaginale fødsler deles i kompliserte (DRG 372) og ukompliserte (DRG 373). Sectioforløsning deles også i komplisert (DRG 370) og ukomplisert (DRG 371), figur 3 viser forskjellen i kostnader mellom vaginal fødsel og sectioforløsning. For å danne seg et helhetlig bilde av personell og tidsbruk ved de ulike fødselsmåter må tiden på operasjonsstuen medregnes ved sectio og deler av prosedyretid må medregnes for begge grupper. Av de kvinner som fødte vaginalt, ble tre operert på grunn av komplikasjoner. Ved Kvinneklinikken, Rikshospitalet, var det i 1999 20 % keisersnitt. Av de pasienter som inngår i dette materialet, var det 43 % keisersnitt, 50 % ble forløst vaginalt og 7 % fødte ikke ved Rikshospitalet.
Ved sammenlikning av kostnader og aktivitetsbasert inntekt viser det seg at alle kvinner i prosjektet koster mer enn den aktivitetsbaserte inntekten sykehuset fikk. For risikofødende som føder vaginalt var kostnaden for gjennomsnittspasienten kr 62 136, mot en inntekt på kr 27 146. Når finansieringen endres til 80 % DRG, vil inntekten reduseres til kr 14 811. Ved sectio vil differansen også være stor, med kostnader på kr 96 556, mot inntekt i prosjektåret på kr 47 137. Ved endring av DRG-refusjon til 80 % vil denne gruppen komme enda dårligere ut, med en inntekt på kr 35 888 (fig 3).
Figur 3 Sammenlikning av kostnader for vaginal forløsning og sectioforløsning med den aktivitetsbaserte DRG-refusjon
Diskusjon
Den aktuelle pasientgruppen er ressurskrevende og utgjør på årsbasis en stor del av antall fødende ved Rikshospitalet. Men problemet kan ikke helt belyses ved å se på hvordan pasientene fordeles innenfor de ulike DRG-grupper, da flere av de kvinnene som innlegges på grunn av risikofaktorer, ikke kommer i e…n kompliserende DRG-gruppe ved utskrivning. Til tross for kompliserende innleggelsesdiagnoser og behov for spesiell oppfølging under fødselen kommer 50 % av prosjektpasientene i en ikke-kompliserende DRG-gruppe. Vurdert opp mot antall pasienter for Kvinneklinikken for 2000 og for årsmaterialet på landsbasis (7) har prosentfordelingen innen kompliserende DRG en noe annen profil (fig 2). Fordelingen mellom vaginale forløsninger og sectioforløsninger innenfor dette pasientmateriale er forskjellig fra årsmaterialet for hele Kvinneklinikken. Dette var forventet og bekrefter kompleksiteten ved definerte risikofødende ved Rikshospitalet. Forskjellen i kostnader mellom forløsning ved keisersnitt og vaginal fødsel er dokumentert i flere sammenhenger, og vi henviser til en artikkel fra Clinics in Perinatology , ”Economic aspects of the perinatal hospital stay” fra 1998 (8), der det pekes på den generelle forskjell i kostnader mellom de to gruppene. Dette er sammenliknbart med vårt resultat, som også viser forskjell i liggetid, totalkostnader og fordeling av kostnader.
Pasientene ved Rikshospitalet er alle definert som gjestepasienter, og DRG-refusjonen dekkes dels av staten (50 %), dels av pasientens hjemfylke. Tidligere dekket fylket kurdøgnene, men skal nå dekke 30 % DRG (3) Statstilskuddet, i form av regiontilskudd, skal dekke forskning, undervisning og utprøvende behandling, men det er ingen fordeling ned på pasientgrupper i forhold til regiontilskuddet, da det er svært vanskelig å identifisere de spesifikke kostnader knyttet til enkeltpasienten. Av sykehusets totale inntektsramme utgjør dette tilskuddet ca. 20 %, men dette vil ikke dekke opp differansen mellom kostnad og DRG-refusjon for denne pasientgruppen. Selv om DRG-refusjonen kun skal dekke halvparten av kostnadene for gjennomsnittspasienten, vil ikke dette være mulig ved overgang til 80 % DRG og bortfall av kurdøgn. Den DRG-gruppen som omfatter obstetrikk er lavt vektet (1), med høyeste vekt på 1,75, som er keisersnitt med kompliserende sykdom eller bivirkninger (DRG 370). Selv om disse kvinnene representer en spesiell gruppe, kan bare noen få pasienter med ekstremt store kostnader velte en slik avdelings budsjett. Når gapet mellom kostnader og inntekter i forhold til avdelingens aktivitet er så stor, må man sette søkelyset på hva som kan gjøres. Prosjektet synliggjør den lave DRG-vektingen av kvinner med komplisert svangerskap. Gjennom prosjektet settes det også søkelys på hvor stor andel av rammen som må tilføres avdelingen for at man skal kunne ivareta denne pasientgruppen innenfor et realistisk budsjett.
Konklusjon
Faktiske kostnader for gravide med risikosvangerskap er betydelig høyere enn sykehusets aktivitetsbaserte inntekt.
