Linda Gask og David Goldberg utviklet på slutten av 1980-tallet reattribusjonsmodellen til bruk ved funksjonelle lidelser og somatisering (1). Modellen er videreutviklet i Århus i et samarbeid mellom forskningsenheten for funksjonelle lidelser og forskningsenheten for allmennmedisin til The extended reattribution and management model (TERM). Det pågår en kontrollert studie der kontrollgruppen for tiden får trening i reattribusjonsteknikker to år etter at intervensjonsgruppen startet samme intervensjon.
Sammensatt metode
Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen har lenge drevet forskning i forhold til pasienter med sterkt subjektivt invalidiserende sykdom uten objektive funn. Vi har også lagt stor vekt på pasientsentrert metode i undervisningen vår, ikke minst gjennom ferdighetstrening for medisinstudentene i kommunikasjons- og konsultasjonsteknikker. Dette var bakgrunnen for at vi besøkte miljøet i Århus i mars for å lære metoden og bruke den overfor pasienter.
Teoretisk er metoden dels basert på kognitiv atferdsmodifiserende metode, men vel så meget på humanistisk medisin og pasientsentrert klinisk metode slik vi kjenner den fra andre internasjonale læresteder. Ferdighetene som trengs for en slik konsultasjonsteknikk ble trent i form av mikro- og makroferdigheter.
Utgangspunktet for forhandlinger med pasienten er at man har gjort seg godt kjent med pasientens symptomer, pasientens forståelse av symptomene, hvordan symptomene er relatert til pasientens hverdag og dagliglivets stressorer. Det er også viktig å vite hvilke emosjonelle kvaliteter som var forbundet med helseplagene. Metoden vektlegger også empati i betydningen følelsesmessig gjensvar og bekreftelse.
Trener ferdigheter
I forhandlinger med pasienten blir teknikker som er kjent blant annet fra endringsfokuserte intervjuer (Millers motivational interviewing), brukt for å unngå ufruktbare konfrontasjoner. Man bruker motstand fra pasienten som en viktig informasjonskilde i tiltaksplanleggingen.
Konsultative makroferdigheter (strukturering av konsultasjonen) ble dels trent spesifikt, dels fremstod de gjennom sammenfatning av de nevnte mikroferdighetene. Ikke minst var ideen om en «statuskonsultasjon» spennende. Dersom forholdet til en pasient synes fastlåst, kan man prøve å legge kortene på ny. Man samarbeider med pasienten om å definere status som ofte er en fortelling om en serie nytteløse diagnostiske og behandlingsmessige tiltak. Oppmerksomheten søkes flyttet til hva pasienten selv kan gjøre for å bedre sin tilstand. Det er tydelig i modellen hvilken betydning styrkende (empowering) tiltak og vektlegging av selvmotivering har. Kartleggingen av den enkeltes mestringsforventning og betydningen av å ta utgangspunkt i ressurser og mestringskompetanse ble understreket.
Rollespill
Kursets pedagogikk var opplevelsesbasert, learning by doing, enten i rollespill mellom kolleger eller som videoopptak av rollespill med instruerte skuespillere som fulgte hele kurset. Opptakene ble brukt som utgangspunkt for positiv tilbakemelding og kreative diskusjoner om alternative løsninger for legen som var aktør. I slike diskusjoner var pasienten, skuespilleren, til stede og kunne bidra med verdifull informasjon. En modell for forståelse av somatoforme tilstander ble skissert gjennom flere korte foredrag.
I kognitiv atferdsmodifiserende metode er det av stor betydning å kartlegge hvilken selvforståelse den enkelte har. Ved siden av ytre kontekstbetingelser er slike forhold av stor betydning for symptomopplevelse og burde kanskje vært inkorporert i denne modellen. Flere metoder for endringsfokuserte motivasjonssamtaler inneholder et mangfold av teknikker for å skape bevegelse i fastlåste kropps- og sykdomserkjennelser.
Statuskonsultasjonen kan være et eksempel. Slike teknikker kan gjøre samtalen til et instrumentelt overgrep mot pasienten. Det var nyttig å delta i en jevnbyrdig diskusjon med «pasienten» til stede slik at man stadig ble minnet om den vanskelige balansen som er mellom instrumentalisme og moralsk forsvarlighet.
Nettadressen til forskningsenheten for funksjonelle lidelser ved Århus universitetssykehus: www.auh.dk/cl_psych/dk/index.htm
