Rusavhengighet og behandling av narkomane står sentralt i den offentlig helsedebatt. Særlig hyppig diskuteres innsats rettet mot barn og unge i den hensikt å forhindre rekruttering av nye misbrukere, rusfrihet som generell målsetting, ev. etter behandling i institusjon med påfølgende ettervern, legemiddelassistert rehabilitering (LAR), om nødvendig som livslang behandling, og kapasitetsbegrensningen i offentlig godkjente rehabiliteringsprogrammer.
Rusavhengige med meget lang sykehistorie og med tilbakefall under eller etter behandling i institusjon eller programmer for legemiddelassistert rehabiliering, samt misbrukere på langtids venteliste for behandling, er høyrisikopasienter. De representerer en utfordring for så vel leger knyttet til spesialiserte, offentlige institusjoner som for allmennpraktikere. Myndighetene ønsker å utvide fastlegenes bidrag til legemiddelassisert rehabilitering i samarbeid med sosialtjenesten (1). Mange allmennpraktikere kvier seg for å overta behandlingen av rusavhengige, blant annet på grunn av pasientgruppens spesielle behov for oppfølging, fare for rutinesvikt, egen inkompetanse, tidsnød, uavklarte lønnsforhold samt liten tro på at behandlingen gir helsemessig gevinst.
Til tross for at de offentlig godkjente behandlingstilbud ikke dekker behovet, har Statens helsetilsyn etterlatt et inntrykk av at midlertidige tiltak, spesielt vedvarende forskrivning av vanedannende legemidler til rusavhengige pasienter utenfor et program for legemiddelassistert rehabilitering – såkalt kvoteforskrivning – oppfattes som uforsvarlig praksis (2). Det foreligger imidlertid ikke dokumentasjon fra norsk allmennmedisin som indikerer at regelmessig, velavgrenset forskrivning av medikamenter i reseptgruppe A og B skulle være forkastelig som et midlertidig tiltak. Egne erfaringer, som presenteres i denne artikkelen, tyder på det motsatte.
Materiale og metode
15 pasienter (11 menn) fra egen allmennpraksis, 31 – 42 år gamle, presenteres. Anamnestiske opplysninger fremgår av tabell 1. Alle pasientene hadde fått diagnosene P18 Medikamentmisbruk og P19 Stoffmisbruk samt minst én psykiatrisk tilleggsdiagnose i henhold til International Classification of Primary Care (ICPC). Individuell rusavhengighet strakk seg over 15 – 30 år, med debut i 10 – 14 års alder. Med to unntak var samtlige blitt behandlet for overdose én eller flere ganger. Selvmordstanker og ett eller flere mislykkede selvmordsforsøk inngikk i sykehistoriene. Så vel akutt som kronisk infeksjonssykdom forekom hyppig.
|
Tabell 1 Oversikt over 15 rusavhengige pasienter behandlet med regelmessig forskrivning av A- og B-preparater i allmennpraksis
|
|
Kvinner
|
Menn
|
|
Antall
|
4
|
11
|
|
Gjennomsnittsalder (år; spredning)
|
34,0 (29 – 38)
|
36,4 (29 – 42)
|
|
Alder ved førstegangsmisbruk (år)
|
11 – 14
|
10 – 15
|
|
Første misbrukte stoff
|
Cannabis/alkohol
|
Cannabis/alkohol
|
|
Antall år med rusavhengighet
|
18 – 24
|
16 – 31
|
|
Antall pasienter behandlet for overdose¹
|
4
|
11
|
|
Antall pasienter med selvmordsforsøk¹
|
1
|
3
|
|
Antall pasienter tidligere behandlet ved institusjon¹
|
3
|
10
|
|
Antall pasienter tidligere behandlet i program for legemiddelassistert rehabilitering
|
4
|
7
|
|
Antall pasienter tidligere tiltalt og dømt¹
|
4
|
11
|
|
Antall dommer per pasient
|
1 – 10
|
2 – 34
|
|
Sonet straff, samlet tid (år)
|
0,7 – 5
|
0,7 – 10
|
|
|
|
|
Alle pasientene var tidligere pågrepet, tiltalt og straffet for vinningsforbrytelser og/eller ulovlig besittelse av medikamenter eller narkotika. Samtlige hadde helt eller delvis gjennomgått ett eller flere behandlingsopplegg i til sammen 15 norske institusjoner og/eller deltatt i programmer for legemiddelassistert rehabiliering. Ingen hadde oppnådd varig rusfrihet. Alle gav uttrykk for ønsket om uavhengighet av illegale rusmidler gjennom nytt tilbud om offentlig godkjent behandling. En pasient som hadde tidligere erfaring fra behandling ved legemiddelassistert rehabilitering, oppgav rusfrihet som endelig mål. De øvrige med slik erfaring var innstilt på langvarig, eventuelt livslang tilknytning til et slikt rehabilieringsprogram.
Skriftlig dokumentasjon fra tidsavsnitt før pasientene kom til behandling hos forfatteren, epikriser og laboratorieresultater foreligger i en del tilfeller, men er ikke fullstendige. Påtaler, domsavsigelser og soningsmønstre er dokumentert for enkelte ved direkte samarbeid, på pasientens anmodning, med vedkommende myndighet, advokat eller sosialarbeider. Deltakelse i tidligere behandlingsprogrammer er oppgitt i henhold til pasientenes egne opplysninger. I de tilfeller deres utsagn er blitt etterprøvd, for eksempel ved fornyet henvendelse til behandlende institusjon eller behandlingsprogram, ble pasientenes fremstillinger funnet å være pålitelige.
Pasientene ble oppfattet som behandlingstrengende i henhold til sine diagnoser og behandlet i privat klinikk på Majorstuen, Oslo. Behandlingen har pågått i 1 – 3,5 år, avhengig av tidspunkt for første kontakt mellom behandler og pasient, etter følgende opplegg:
– Regelmessig forskrivning av medikamenter som tablett i utleveringsgruppe A (morfinsulfat eller buprenorfin) og B (diazepam, flunitrazepam, oksazepam, nitrazepam), med individuell dosering av de enkelte preparater over bestemt tid. Supplering utover avtalt dose forekom i enkelte tilfeller der pasienten kunne godtgjøre økt behov.
– Samtaleterapi 20 – 30 minutter ved hver konsultasjon selv om pasienten kunne virke sliten. Pasienter som var åpenbart ruset ved fremmøte, ble avvist og fikk ny timeavtale.
– Det ble krevd aktivt samarbeid med sosialkontor, dokumentert ved oppdatert tiltaksplan og aktiv søknad om plass i offentlig godkjent behandlingsprogram.
Det ble ikke inngått noen formell kontrakt mellom pasient og lege, men opplegget bar preg av gjensidig overenskomst. Forholdet til behandler ble avviklet ved gjentakne uteblivelser fra inngåtte avtaler. Ved verifisert mistanke om videre salg av forskrevne medikamenter ble lege-pasient-forholdet umiddelbart avsluttet. Sporadisk illegal misbruk (”sprekk”) ble akseptert. Under konsultasjonen ble vedkommende pasients aktuelle rusproblemer diskutert, tiltaksplaner ble gjennomgått og søknader om sosial- og trygdeytelser ble vurdert. Legen deltok etter avtale i ansvarsgruppemøter.
Ved somatisk sykdom gjennomgikk pasienten vanlig klinisk undersøkelse og ble eventuelt henvist til spesialist eller innlagt i sykehus. Pasient og/eller behandlende institusjon sørget for epikrise til forfatteren også dersom pasienten selv hadde tatt initiativet til øyeblikkelig hjelp eller henvendt seg gjennom ideell organisasjon.
Resultater
Samtlige deltakere i det beskrevne behandlingsopplegget er etter 1 – 3 år i live. Ingen er behandlet for overdose i behandlingsperioden. Det har vært ett mislykket selvmordsforsøk. Ingen er blitt pågrepet, tiltalt eller dømt for nye straffbare forhold. Alle pasientene har et sted å bo – varierende fra egen bolig eller kommunal leilighet til vernet institusjon eller hospits. Én soner dom fra tidligere uoppgjort forhold, men holder stadig kontakt. Vedkommende ønsker overføring til institusjon eller program for legemiddelassistert rehabilitering, eventuelt midlertidig gjeninntak i behandlingsopplegget etter løslatelse.
Hver pasient har ajourført tiltaksplan, med aktiv søknad til godkjent behandlingsinstitusjon eller program for legemiddelassistert rehabilitering. To av pasientene er nylig overført til et slikt program, ytterligere to ville ha oppnådd det samme dersom den tidsramme som ble pasientene forespeilet av regionalt senter var blitt overholdt. To pasienter er under behandling i institusjon, de øvrige er stadig på venteliste.
Alle pasientene legger vekt på at deres sosiale situasjon er blitt svært meget bedre. Særlig fremheves fornyet kontakt med nære pårørende, foreldre, søsken samt tidligere samlivspartnere og felles barn. Samtlige pasienter søker å opparbeide kontakt til en rusfri omgangkrets, gjerne innenfor ettervern eller tolerante kristne miljøer. Tilbakemeldinger fra familiemedlemmer og sosialkonsulenter gir inntrykk av at pasientenes fremstilling er korrekt. Fravær av nye straffbare forhold styrker inntrykket av et bedret livsmønster.
Pasienter som oppnådde uavhengighet av illegale rusmidler, ønsket ofte spontant å demonstrere at ny perkutan administrasjon ikke har forekommet. Andre som vedgikk sporadisk misbruk, hevder at slik praksis er sterkt redusert. Blant disse forekom flere alvorlige komplikasjoner i forbindelse med abscessutvikling. Fire hadde behov for kirurgisk intervensjon i sykehus. To pasienter ble hospitalisert flere ganger i løpet av behandlingsperioden for behandling av infeksjonssykdom og pga. redusert allmenntilstand.
Lege-pasient-forholdet ble avsluttet i to tilfeller, ett på grunn av bekreftet mistanke om videre salg av forskrevne medikamenter og ett på grunn av manglende dokumentasjon av aktivt samarbeid med sosialkontor samt uregelmessig fremmøte til avtalte konsultasjoner. En av disse pasientene er senere blitt akseptert i behandlingsinstitusjon, den andre har nylig gjenopptatt samarbeidet med sosialtjenesten og vurderes gjeninntatt i behandlingsprogrammet.
Diskusjon
Materialet er selektert fra en allmennpraksis. Behandlingen er basert på et uformelt, gjensidig avtaleforhold mellom lege og pasient. Utvalget er neppe representativt for rusavhengige generelt, og metoden tilfredsstiller ikke krav til vitenskapelig stringens. Presentasjonen er snarere et bidrag til vurdering av eventuell helsemessig gevinst ved regelmessig forskrivning av vanedannende medikamenter til tungt belastede rusavhengige personer uten behandlingstilbud i offentlig godkjent program. Dessuten er den et innlegg i debatten om en kontroversiell behandlingsmetode og tilsynsmyndighetens retningslinjer.
Samtlige pasienter lever med forbedret livskvalitet, målrettet og avkriminalisert atferd samt redusert bruk av illegale rusmidler. Dette gir grunn til å anta at regelmessig forskrivning av medikamenter i utleveringsgruppe A og B kombinert med individuell samtaleterapi kan gi helsemessig gevinst hos langtkomne rusavhengige. Resultatene samsvarer i alt vesentlig med erfaringer publisert fra regionale sentre for legemiddelassistert rehabilitering, der pasientgruppen også er selektert og der behandlingen foregår med metadon eller buprenorfin (3). Sammenlikningen gir således holdepunkter for at resultatene fra allmennpraksis er gyldige under tilsvarende kontrollerte omstendigheter og uavhengig av prosjektstørrelse.
Etablerte misbrukere med 20 års erfaring eller mer har debutert allerede omkring 1980. Problemet er således ikke nytt, bare tiltakende i så høy grad at det ikke lenger lar seg ignorere. Forebyggende tiltak er tilsvarende på etterskudd. Den første kontakt med rusmidler for de her omtalte pasienter har vært alkohol eller cannabis, oftest i kombinasjon. Dagens debutanter er tilsvarende unge og utsatt for et vesentlig videre spektrum av rusmidler.
Fengsel synes ikke å ha hatt gunstig effekt på pasientgruppen, verken som prevensjon eller som straff. Tvert imot kan et rusmiljø blant innsatte muliggjøre fortsatt misbruk under soning. Enkelte pådrar seg dermed personlig gjeld som medfører fornyet kriminalitet ved løslatelse.
Mange rusmisbrukere gjennomfører behandling i institusjon én eller flere ganger. Tilbakefall er hyppig og blir av pasientene hovedsakelig tilskrevet manglende sosial kontakt utenfor rusmiljøet (fravær av ”nyktre” venner), svakt utbygd ettervern og urealistiske målsettinger, som forårsaker stress. Det er derfor naturlig at disse tungt belastede rusavhengige ønsker å bli tatt opp i et behandlingsprogram for legemiddelassistert rehabilitering, hvilket taler for å øke kapasiteten i det legale behandlingstilbud.
Hvorvidt de beskrevne tiltak er i samsvar med offisielle retningslinjer, slik disse er kommet til uttrykk i rundskriv fra Statens helsetilsyn (2), må skjønnsmessig avgjøres av den enkelte lege. Tilsynsmyndigheten finner kvoteforskrivning på manglende eller usikker medisinsk indikasjon uforenlig med forsvarlighetskravene i den tidligere legeloven (4) og i gjeldende lov om helsepersonell (5) og forlanger at slik praksis avvikles. Samtidig stadfestes at rekvirering av vanedannende legemidler i reseptgruppe A og B til narkotikamisbrukere kan skje dersom det foreligger klar medisinsk indikasjon og det er godtgjort at preparatene har en dokumentert effekt og egner seg i behandling av en definert somatisk eller psykisk lidelse (2). Det dreier seg følgelig om hvordan den enkelte lege oppfatter selve sykdomsbegrepet i henhold til aktuelle diagnoser.
Rusavhengige som faller utenfor det offentlige tilbud om behandling lever daglig i livsfare. Etter 15 – 25 års tungt misbruk er det neppe realistisk å forvente rusfrihet ved nedtrapping i løpet av få måneder. Mens myndighetene arbeider for økt kapasitet i offentlige programmer, må regelmessig forskrivning av medikamenter i utleveringsgruppe A og B tillates benyttet som livreddende behandling for langtkomne rusavhengige pasienter. Allmennleger bør tilbys praktisk rettede kurs i behandling av misbrukere. Det er behov for kontakt mellom alle yrkesgrupper innen rusomsorgen.
Forfatteren takker klinikksjef lege Josef Ekgren og personalet ved Majorstuaklinikken for forståelsesfullt samarbeide og stor evne til å akseptere mange tungt belastede pasienter i en privat allmennpraksis.
